Tornozelo & Pé
RM DO TORNOZELO
Posicionamento adequado:
Posicionamento em decúbito dorsal, com bobina específica, conhecida como bobina "chaminé" (figura acima à direita) ou bobina flexível ("flex"; figura abaixo à direita).
Independente da bobina utilizada, é importante posicionar o paciente de forma que o pé forme um ângulo de 90° com a perna.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Transversal DP SG
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Transversal DP
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Sagital DP ou T2 SG
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Sagital T1
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Coronal DP ou T2 SG
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Coronal oblíquo T2
Equipamento com técnica Dixon
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Sagital DP ou T2 SG
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Sagital T1
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Transversal DP Dixon
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Coronal T2 Dixon
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Coronal oblíquo T2
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Usar como referência o plano da articulação tibiotalar (linha tracejada amarela). O plano axial deve incluir desde a tíbia distal até o coxim adiposo plantar garantindo a identificação dos músculos da região plantar (seta amarela na figura 1a). É importante incluir no FOV (caixas vermelhas) o tendão calcâneo posteriormente (seta azul na figura 1a) e os ossos do tarso. Figura 1a.
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Ajustar também o plano da articulação tibiotalar (linha tracejada amarela) na imagem coronal (figura 1b).
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A ponderação DP é superior à ponderação T1 na individualização dos ligamentos do tornozelo, principalmente quando há líquido e/ou tecido de granulação ao redor.
Plano Transversal
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Usar como referência a linha bimaleolar (linha tracejada branca), linha que passa pelo centro dos maléolos fibular e tibial medial (setas amarelas na figura 4a).
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Ajustar também no plano coronal perpendicular ao plano da articulação tibiotalar (linha tracejada amarela). SEMPRE incluir pelo menos o osso navicular (seta branca) e a origem da fáscia plantar (seta verde). Não é necessário incluir o tendão calcâneo (seta azul). Figura 4b.
Plano Coronal
Roturas do tendão calcâneo (de Aquiles)
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Nas roturas altas do tendão calcâneo (seta amarela) pode ser necessário adaptar o exame do tornozelo a outra bobina maior (como a bobina de joelho, por exemplo) para incluir a junção miotendínea no plano sagital (figura 3a). Dessa forma, é possível a mensuração adequada do intervalo da lesão ou da retração.
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Pode ser necessário também o aumento do número de cortes ou a realização de outro bloco para incluir a lesão no plano transversal (figura 3b).
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Muitas vezes a identificação da lesão é melhor com sequências sensíveis a líquido (DP ou T2) sem supressão de gordura. Nesta lesão em outro paciente é possível verificar que na ponderação T2 (figura 3c) a delimitação da rotura (setas vermelhas) é bem mais fácil em comparação com a ponderação T1 (figura 3d).
Plano Coronal oblíquo
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Apesar do objetivo principal ser a dissociação dos tendões fibular curto (seta amarela) e fibular longo (seta azul na figura 5a) esta angulação também permite boa dissociação entre os tendões e ligamentos do compartimento medial e é o plano ideal para avaliação da articulação subtalar.
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Usar como referência plano perpendicular à articulação subtalar posterior (linha tracejada vermelha) e incluir da margem posterior do tálus (seta vermelha) até o final do osso navicular (seta branca na figura 5b).
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Esta angulação coincide aproximadamente com plano axial (linha tracejada amarela) em relação aos tendões fibulares (seta amarela grande na figura 5c).
Posicionamento adequado:
Posicionamento ideal é em decúbito ventral*, principalmente se a indicação dor para avaliação de neuroma de Morton.
*Veja as vantagens do decúbito ventral no final dessa seção.
Entretanto, para outras indicações, se for solicitada RM do pé e do tornozelo e a bobina disponível englobar ambas as regiões, como é o caso da bobina "chaminé", há ganho considerável de tempo fazer o pé em decúbito dorsal.
Escolher a bobina disponível com maior número de canais.
RM DO PÉ
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Por definição, o antepé inclui as falanges e matatarsos (em rosa na figura 1a), o mediopé os ossos cunieformes, navicular e cuboide (em azul na figura 1a) e o retropé (tornozelo) o tálus e calcâneo.
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O exame do tornozelo avalia o retropé (caixa vermelha na figura 1b), devendo incluir até as bases dos metatarsianos para estudar a articulação de Chopart, enquanto que o exame do pé deve incluir, além do antepé, também a articulação de Lisfranc.
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O estudo do retropé (tornozelo) é distinto do exame do médio e antepé, pois ambos tem posicionamento no aparelho e marcações das sequências em planos diferentes.
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A terminologia dos planos do pé é em relação ao corpo na posição anatômica, ou seja, no plano coronal as imagens seccionais são as do eixo curto e as imagens no plano transversal são as do eixo longo dos metatarsianos.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Coronal DP ou T2 SG
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Coronal T2
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Coronal T1
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Transversal DP SG
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Transversal T1
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Sagital DP ou T2 SG
Muito válido fazer T1 SG pós-contraste coronal e transversal na rotina!
Equipamento com técnica Dixon
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Coronal T2 Dixon
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Coronal T1 (opcional)
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Transversal DP SG
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Transversal T1
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Sagital T2 Dixon
Plano Coronal
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Perpendicular ao eixo dos metatarsos (linha tracejada amarela na figura 2a) no plano sagital. Na grande maioria dos exames de rotina é suficiente incluir desde a base das falanges proximais até a interlinha tarsometatarsiana (FOV representado pelas caixas vermelhas), o que permite a aquisição das imagens de qualidade com espessura entre 3 e 4 mm e intervalo de 10%.
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Atenção para fazer os ajustes necessários caso a indicação ou o marcador cutâneo estejam fora do campo de visão de rotina.
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A ponderação T2 é muito útil no diagnóstico diferencial das alterações nos espaços interdigitais, auxiliando na diferenciação entre neuromas de Morton e outras causas de espessamento tecidual nesta região.
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O uso de contraste aumenta muito a detecção de alterações inflamatórias, principalmente as secundárias à lesão da placa plantar, que nem sempre tem expressão nas sequências sensíveis a líquido. Note no exemplo abaixo com imagens no plano coronal em diferentes ponderações no mesmo paciente e no mesmo plano) que as alterações inflamatórias (setas amarelas na última imagem) só foram evidenciadas nas imagens após a administração de gadolínio (T1 SG Gd), não tendo expressão mesmo na sequência sensível a líquido (DP SG).
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Caso que ilustra a importância do decúbito quando há neuroma de Morton. Imagens da mesma paciente no plano coronal na ponderação T2 mostrando neuroma de Morton (setas amarelas). Em DECÚBITO DORSAL na bobina chaminé (figura 6a) o neuroma tem configuração alongada e está localizado no 3º espaço interdigital. Em DECÚBITO VENTRAL (figura 6b) o neuroma adquire configuração mais nodular e está localizado no coxim plantar, sendo mais fácil a sua individualização, mensuração no eixo transverso e a distinção entre a parede da bursa intermetatarsiana.
Decúbito dorsal x ventral
Plano Transversal
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Paralelo ao plano das cabeças dos metatarsos (linha tracejada amarela) no plano coronal. Figura 3a.
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Ajustar também no eixo dos metatarsos (preferencialmente o 2º) no plano sagital (linha tracejada branca). Figura 3b.
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Incluir os ossos do tarso (setas vermelhas). Figura 3c.
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É comum haver desvios nos eixos do pé dificultando a marcação. Importante a colocação de marcador cutâneo para sinalizar a área de maior interesse e realizar a marcação priorizando as articulações mais próximas.
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Caso não tenha local específico, nos exames de rotina a prioridade deve ser a 2ª articulação metatarsofalangiana.
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Exemplo de pé com inversão do arco transverso anterior (figura 4a) e hiperextensão da articulação metatarsofalangiana (figura 4b) prejudicando a marcação.
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Neste caso a área de interesse era a falange proximal do 3º dedo (asterisco) e a marcação, assim como as angulações, foram direcionadas para o 3º raio (linhas tracejadas amarelas – figuras 4a a 4c).
O plano sagital angulado individualmente para cada raio permite o diagnóstico de diversas alterações que frequentemente passam despercebidas apenas com a realização dos planos transversal e coronal, entre elas deformidade dos dedos, incongruência com subluxação de falanges, infração de Freiberg e fraturas subcondrais, retração de roturas tendíneas, alterações na placa plantar, extensão da fibromatose plantar, etc.
Embora o contraste não seja necessário para o diagnóstico de neuroma de Morton, não é raro a causa da dor ser secundária a alterações inflamatórias por sobrecarga mecânica/lesão da placa plantar que só são identificadas com a administração de contraste e que podem estar associadas a neuroma de Morton assintomático.
Embora seja possível fazer o exame do pé na bobina dedicada de tornozelo ("chaminé"), no exame do pé o posicionamento em decúbito ventral* faz muita diferença quando a indicação é neuroma de Morton porque a face dorsal do pé apoiada na bobina faz com que o neuroma fique melhor individualizado na região plantar. Em decúbito dorsal o neuroma tende a ficar localizado no espaço interdigital e pode não ser detectado se for pequeno (figura 6). Outra vantagem do decúbito ventral é o melhor alinhamento dos metatarsos, facilitando a marcação.
Plano Sagital
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A marcação deve ser individualizada para o eixo de cada metatarso no plano axial (linhas tracejadas amarelas na figura 5a). Existe a possibilidade de fazer um bloco único, mas nesse caso o pé deve ter os metatarsos praticamente paralelos e devemos ter cuidado para não ter muitas imagens entre os dedos e metatarsos em detrimento das imagens que incluam adequadamente as articulações metatarsofalangianas e interfalangianas.
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Deve também ser corrigido pelo eixo de cada metatarso no plano coronal (linhas tracejadas vermelhas na figura 5b).
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A correta marcação no plano sagital permite a identificação do intervalo nas roturas tendíneas (seta vermelha mostrando rotura do tendão flexor na figura 5c secundária a lesão perfurocortante), de colapsos subcondrais (seta amarela mostrando colapso subcondral com edema na cabeça do 2º metatarsiano na figura 5d) e a congruência das articulações metatarso e interfalangianas (seta rosa mostrando subluxação da articulação interfalangiana proximal do 4º dedo e seta branca mostrando o edema em toda a extensão da falange proximal na figura 5e).
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Usar como referência uma linha paralela (linha tracejada vermelha) aos maléolos fibular e tibial medial (setas amarelas), perpendicular à linha bimaleolar (linha tracejada branca na figura 2a). Esta linha tracejada vermelha costuma coincidir também com o eixo longo do calcâneo no plano axial (linha tracejada amarela na figura 2b).
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No caso com angulações mais difíceis usar um plano intermediário entre o eixo longo do calcâneo e a perpendicular à linha bimaleolar
Sempre incluir os maléolos tibial medial e fibular (setas amarelas), o retropé, os ossos do tarso e as bases dos metatarsos.
