Punho & Mão
RM DO PUNHO
Posicionamento adequado:
O posicionamento clássico dos exames de punho é em decúbito ventral com o braço à frente do corpo, posição conhecida como do "superhomem" ou do "nadador". Entretanto, atualmente existem bobinas específicas para exames do punho que permitem que o exame seja feito em decúbito dorsal com o braço ao longo do corpo.
É importante que o paciente esteja bem posicionado, com punho em contato com a superfície da bobina e com a colocação de pesos para evitar movimentação.
Fundamental colocar marcador cutâneo quando existe ponto localizado de dor, alteração visível ou lesão palpável. Cuidado apenas para o marcador não "achatar" lesões nodulares muito pequenas, que podem deixar de ser vistas.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Transversal DP ou T2 SG
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Transversal T1
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Coronal DP ou T2 SG
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Coronal T1
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Sagital DP ou T2 SG
Equipamento com técnica Dixon
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Transversal DP Dixon
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Coronal T1
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Coronal DP ou T2
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Sagital T2 Dixon
Doenças reumatológicas
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Coronal T1 SG Gd+
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Transversal T1 SG Gd+
Sinovite vilonodular pigmentada
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Gradiente-eco T2
Pode ser útil
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Transversal T1 SG pré-contraste
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Transversal T1 SG Gd+
Situações especiais - além da rotina incluir:
Pseudoartrose do escafoide
Doença de Kienbock
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Coronal T1 SG pré-contraste
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Coronal T1 SG Gd+
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Transversal T1 SG Gd+
OU
Usar o Coronal T1 da rotina como pré-contraste
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Coronal T1 Gd+
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Transversal T1 SG Gd+
Muitos exames de PUNHO se beneficiam do uso do contraste venoso.
No caso de ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS não é fundamental fazer pré-contraste (é até melhor não fazer para o exame não ficar demorado e o paciente tolerar melhor as aquisições pós-contraste).
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Transversal T1 SG Gd+
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Coronal T1 SG Gd+
Entretanto, é imprescindível fazer T1 SG pré-contraste no caso de qualquer lesão expansiva, mesmo naquelas que parecem císticas, e no caso da avaliação de necrose óssea, já que a alteração pode ter sinal elevado na ponderação T1 SG.
No caso de lesões sólidas deve ser feito PROTOCOLO DE TUMOR.
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Usar como referência para angulação o plano perpendicular aos metacarpianos (linha tracejada amarela) e ao eixo longo do rádio e ulna (linha tracejada branca) nos planos coronal (figura 1a) e sagital (figura 1b).
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Incluir a base dos metacarpianos e a porção distal do rádio e ulna.
Plano Transversal
Plano Coronal
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Usar como referência no plano axial uma linha perpendicular (linha tracejada amarela) à articulação radioulnar distal (asterisco), incluindo as unidades miotendíneas dos flexores (setas brancas). Figura 2a.
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As imagens devem também ser ajustadas no plano perpendicular às bases do 2º ao 4º metacarpianos (linha tracejada amarela). Figuras 2b.
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Usar como referência o eixo longo do rádio e da ulna nas imagens sagitais (linha tracejada branca). Figuras 2c.
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Usar como referência para angulação a articulação radioulnar (linha tracejada amarela) no plano axial. Figura 3a.
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Usar como referência no plano coronal o eixo longo do rádio e do 3º metacarpiano (linha tracejada branca). Figura 3b.
Plano Sagital
RM DA MÃO
Posicionamento adequado:
O posicionamento clássico dos exames da mão é em decúbito ventral com o braço à frente do corpo, posição conhecida como do "superhomem" ou do "nadador".
É importante que o paciente esteja bem posicionado, com a mão em contato com a superfície da bobina, os dedos juntos (devemos evitar posicionar os dedos afastados entre si) e com a colocação de pesos para evitar movimentação.
Fundamental colocar marcador cutâneo quando existe ponto localizado de dor, alteração visível ou lesão palpável, mas com o cuidado do marcador não achatar a lesão.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Transversal DP ou T2 SG
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Transversal T1
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Coronal DP ou T2 SG
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Coronal T1
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Sagital DP ou T2 SG
Equipamento com técnica Dixon
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Transversal DP Dixon
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Coronal T1
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Coronal DP ou T2
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Sagital T2 Dixon
Doenças reumatológicas
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Coronal T1 SG Gd+
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Transversal T1 SG Gd+
Sinovite vilonodular pigmentada
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Gradiente-eco T2
Pode ser útil
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Transversal T1 SG pré-contraste
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Transversal T1 SG Gd+
Situações especiais - além da rotina incluir:
Lesão ligamentar em dedo específico
Lesão de Stener
Fazer PROTOCOLO DE DEDO e não de mão , sendo muito útil o uso de contraste nso 3 planos
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Coronal T1 Gd+
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Transversal T1 SG Gd+
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Sagital T1 SG Gd+
Os exames de MÃO se beneficiam ainda mais do uso do contraste venoso em comparação com os exames de PUNHO, sendo recomendável fazer parte da rotina, inclusive nas lesões traumáticas.
No caso de ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS e TRAUMÁTICAS não é fundamental fazer pré-contraste (é até melhor não fazer para o exame não ficar demorado e o paciente tolerar melhor as aquisições pós-contraste).
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Transversal T1 SG Gd+
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Coronal T1 SG Gd+
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Sagital T1 SG Gd+
Entretanto, é imprescindível fazer T1 SG pré-contraste no caso de qualquer lesão expansiva, mesmo naquelas que parecem císticas.
No caso de lesões sólidas deve ser feito PROTOCOLO DE TUMOR.
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Usar como referência para angulação o plano perpendicular aos metacarpianos (linhas tracejadas amarelas) nos planos coronal (figura 1a) e sagital (figura 1b).
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Porém, se o problema for em outro local (como articulações metacarpofalangianas ou interfalangianas, por exemplo), a angulação sempre deve privilegiar a região de interesse.
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Incluir os metacarpianos e os dedos.
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No caso de alteração específica o plano transversal pode ser mais localizado, com FOV, espessura e gap menores para melhor identificação da lesão.
Plano Transversal
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Usar como referência no plano axial uma linha perpendicular às bases do 2º ao 4º metacarpianos (linha tracejada amarela). Figura 2a.
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As imagens devem também ser ajustadas no plano sagital no eixo longo do 2º ao 4º metacarpianos (linha tracejada amarela). Figuras 2b
Plano Coronal
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Paralelo ao eixo dos metacarpos (linha tracejada amarela), devendo ser marcado no eixo de cada raio, ajustado pelos planos axial (figura 3a) e coronal (figura 3b).
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Importante os dedos estarem juntos e a marcação ser individualizada para cada raio. Nesse exemplo, não deveria existir esse afastamento entre o polegar e os outros dedos.
Plano Sagital
RM DOS PUNHOS E DAS MÃOS
É comum a solicitação de RM das mãos e punhos, o que é um grande desafio, por ser um exame demorado e, principalmente, pela questão do uso do contraste venoso.
A indicação mais comuns nesses casos é suspeita de sinovite, tanto por esforço repetitivo, como no caso das doenças reumatológicas. Por serem 4 exames, cada um sendo feito de uma vez, o pós-contraste acaba ficando tardio nas últimas aquisições, e o realce fisiológico da sinóvia pode ser confundido com sinovite.
O que podemos fazer nesses casos?
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Na pesquisa de alterações inflamatórias NÃO é imprescindível ter sequência pré-contraste (diferente de lesões expansivas), então não fazer sequências pré-contraste já permite ganho de tempo (menos 4 sequências).
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Fazer o estudo pós-contraste simultâneo de ambas as mãos e punhos, evitando assim o problema da aquisição tardia e trocando 8 aquisições por 2.
RM DOS DEDOS
Protocolo sugerido para os exames reumatológicos
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Fazer a rotina de cada punho e de cada mão separadamente, com bobina específica.
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Reposicionar as mãos juntas na bobina maior - phased-array, ultraflex ou joelho, e injetar contraste venoso
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Coronal T1 SG Gd+ das mãos e punhos juntos
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Transversal T1 SG Gd+ das mãos e punhos juntos
Posicionamento adequado:
O posicionamento clássico d é em decúbito ventral com o braço à frente do corpo, posição conhecida como do "superhomem" ou do "nadador", usando bobinas dedicadas para o punho e a mão ou bobinas flexíveis.
Para o estudo bilateral pós-contraste já é necessário o uso de bobinas maiores, como Ultraflex ou a bobina de corpo phased-array utilizada nos exames de bacoa, por exemplo, para permitir a aquisição simultânea das mãos e punhos.
Retirado do canal de Bac Nguyen no Youtube
Um alternativa é a aquisição das mãos juntas em posição de prece ("prayer position") com o paciente em decúbito lateral com as mãos juntas (colocando uma espuma entre as mãos) usando a bobina de joelho.
Posicionamento adequado:
O posicionamento clássico dos exames do dedo é em decúbito ventral com o braço à frente do corpo, posição conhecida como do "superhomem" ou do "nadador".
Fundamental colocar marcador cutâneo quando existe ponto localizado de dor, alteração visível ou lesão palpável, mas com o cuidado do marcador não achatar a lesão.
Em geral, se utiliza uma bobina menor que a usada nos exames da mão.
É importante que o paciente esteja bem posicionado, com a mão em contato com a superfície da bobina. Uma forma de conseguir sinal e resolução adequados é incluir 3 dedos no exame, com o dedo de interesse no centro da bobina e os dedos juntos (devemos evitar afastar os demais dedos) e com colocação de pesos para evitar movimentação.
Ao lado está exemplificado um exame com ênfase no 3º dedo, em que o 2º e o 4º dedos também são incluídos. Além de permitir análise comparativa, o FOV um pouco maior ajuda em conseguir imagem mais adequada.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Transversal DP ou T2 SG
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Transversal T1
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Coronal DP ou T2 SG
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Coronal T1
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Sagital DP ou T2 SG (incluir os dedos adjacentes)
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Coronal T1 SG Gd+
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TransversalT1 SG Gd+
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SagitalT1 SG Gd+
Equipamento com técnica Dixon
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Transversal DP Dixon
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Coronal T1
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Coronal DP ou T2
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Sagital T2 Dixon
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Coronal T1 SG Gd+
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TransversalT1 SG Gd+
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SagitalT1 SG Gd+
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Perpendicular aos metacarpos ou falanges (linha tracejada amarela) nos planos coronal (figura 10a) e sagital (figura 10b), dependendo do local de interesse (asteriscos) a ser estudado.
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O FOV deve incluir os dedos adjacentes.
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Os dedos juntos não só facilitam a marcação do 2º ao 5º metarcapianos como evita o excesso de ar entre os dedos, o que prejudica a qualidade da imagem.
Plano Transversal
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Perpendicular aos ligamentos colaterais (setas brancas) no plano axial (linha tracejada amarela) do dedo de interesse. Figura 11a.
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Ajustar também com o eixo da falange e metacarpo correspondentes no plano sagital (linha tracejada vermelha). Figura 11b.
Plano Coronal
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Paralelo ao eixo do metacarpo/falanges (linhas tracejadas amarelas), passando pelo centro dos tendões flexores (setas azuis. Figura 12a.
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Ajustar no plano coronal no plano do eixo longo do metacarpiano e falanges (linhas tracejadas amarelas). Figura 12b.
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É útil fazer o sagital de pelo menos 2 dedos para permitir análise comparativa (o dedo de interesse e o adjacente).
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No caso das ROTURAS TENDÍNEAS deve-se assegurar que foi incluída também a porção proximal do tendão, para mensuração do intervalo entre os cotos.
Plano Sagital
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Nem sempre o metacarpo e as falanges são perfeitamente alinhados pela anatomia do paciente. Mas a imagem sagital tem que incluir tanto a falange quanto o metacarpo. Priorizar a angulação pela região acometida, que pode ser mais distal ou proximal.
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No caso dos dedos em flexão sempre fazer planos ortogonais, evitando obliquidades:
RM DO POLEGAR
Posicionamento adequado:
O estudo do polegar pode ser feito usando o mesmo posicionamento dos exames da mão e dos dedos, ou pode ser colocado um suporte para o polegar, que ficará apoiado no suporte com os demais dedos ao lado, fora da bobina. Esse posicionamento facilita a marcação por deixar o polegar em um plano mais anatômico.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Transversal DP ou T2 SG
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Transversal T1
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Coronal DP ou T2 SG
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Coronal T1
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Sagital DP ou T2 SG (incluir os dedos adjacentes)
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Coronal T1 SG Gd+
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TransversalT1 SG Gd+
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SagitalT1 SG Gd+
Equipamento com técnica Dixon
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Transversal DP Dixon
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Coronal T1
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Coronal DP ou T2
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Sagital T2 Dixon
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Coronal T1 SG Gd+
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TransversalT1 SG Gd+
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SagitalT1 SG Gd+
O polegar nos exames de rotina da mão:
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O eixo do polegar (seta dupla vermelha) é diferente dos demais dedos (seta dupla branca), ambos fazendo um ângulo aproximado de 90° entre si:
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Com isso, na sequência CORONAL os metacarpianos (setas brancas) aparecem no plano coronal, porém o polegar (seta vermelha) aparece no plano SAGITAL.
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Já na sequência SAGITAL ocorre o inverso: os metacarpianos (seta branca) aparecem no plano sagital, porém o polegar (seta vermelha) aparece no plano CORONAL.
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Portanto, no caso da necessidade de avaliação específica do polegar (lesão de tendões, ligamentos, como lesão de Stener, ou tumorações) o exame e a marcação devem ser específicas para o polegar:
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Perpendicular ao metacarpo ou falange, dependendo do local de interesse a ser estudado (linha tracejada amarela). No estudo do polegar sempre tem que incluir o músculo adutor (seta amarela).
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Deve ser ajustado também no plano sagital (linha tracejada amarela), cobrindo a região de interesse e incluindo os planos musculares.
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No caso de lesão de Stener (lesão do ligamento colateral ulnar com interposição da aponeurose do adutor do polegar) é importante incluir o músculo adutor e a marcação ser orientada para a articulação metacarpofalangiana.
Plano Transversal
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Perpendicular aos ligamentos colaterais (setas brancas) no plano axial (linha tracejada amarela).
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Incluir o músculo adutor (seta amarela).
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Ajustar também com o eixo das falanges e metacarpos correspondentes no plano sagital (linha tracejada branca).
Plano Coronal
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Paralelo ao eixo do metacarpo (linha tracejada amarela), passando pelo centro dos tendões flexores (seta azul).
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Ajustar no plano coronal no plano do eixo longo do metacarpiano e falanges (linha tracejada branca).
Plano Sagital
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RIZARTROSE é a artrose na base do 1º metacarpiano e trapézio, destacada no círculo vermelho.
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É comum encontrarmos solicitações de RM da mão, do punho ou do polegar com a indicação de RIZARTROSE, sendo que nessa situação o exame ideal seria a RM do punho, pois nesse caso a articulação de interesse fica em posição mais central e é possível também avaliar os demais ossos do carpo. Outra opção seria fazer o protocolo de MÃO, mas colocando a bobina em posição mais proximal, excluindo as falanges distais e médias dos dedos para incluir o carpo.
Avaliação da rizartrose na RM
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No exame de rotina da mão, cujo interesse maior são as falanges e os metacarpos, a 1ª articulação trapeziometacarpiana (setas vermelhas) fica na extremidade da bobina, fazendo com que, além de mal vista, fique mais susceptível a falhas na supressão de gordura (seta branca):
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O estudo dedicado do polegar também não é a melhor opção porque ele prioriza as articulações metacarpofalangiana e interfalangiana e não a carpometacarpiana que, além de ficar na extremidade da bobina, também acaba ficando mal vista nos planos coronal e transversal (linhas tracejadas amarelas), sendo apenas tangenciana nesses planos (setas azuis).
Independente do posicionamento é FUNDAMENTAL COLOCAR MARCADOR CUTÂNEO sinalizando a lateralidade porque com as mãos juntas, principalmente na posição de prece, é impossível saber qual é o lado direito e qual o esquerdo só pela imagem.
Uma sugestão é sempre colocar marcador duplo sinalizando o lado direito para também evitar confusão com o(s) marcador(es) cutâneo(s) colocados nos pontos dolorosos.
RIZARTROSE
TUMOR
Considerações gerais
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Na avaliação de qualquer LESÃO EXPANSIVA é imprescindível obter sequência pré-contraste na ponderação T1 com supressão de gordura.
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Caso não faça parte do protocolo da rotina sempre acrescentar uma sequência na ponderação T1 SEM supressão de gordura nos casos de tumores ósseos e de partes moles.
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Caso não faça parte do protocolo da rotina, é interessante acrescentar uma sequência na ponderação T2 SEM supressão de gordura nos casos de tumores ósseos e, principalmente, de partes moles.
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No caso de suspeita de sinovite vilonodular pigmentada pode ser útil a sequência GRE T2.
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Atualmente existem sequências e ferramentas que são fundamentais em diversos tipo de tumores ósseos e de partes moles:
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Em fase e fora de fase (in phase e out phase)
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Dixon
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Difusão
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Mapa ADC
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Permeabilidade (perfusão na ponderação T1)
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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Fração de gordura (fat fraction)
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A importância de cada sequência depende do tipo de tumor e também do motivo do exame, que pode ser para tentar fazer o diagnóstico, definir o próximo passo da conduta, determinar a extensão e /ou progressão de doença já conhecida, para controle pós-operatório ou para avaliar a resposta ao tratamento quimio ou radioterápico, por exemplo.
Protocolo sugerido para os exames para avaliação geral dos tumores do punho, mão e dedos
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Protocolo da rotina
Acrescentar:
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Transversal T2
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T1 em fase e fora de fase no melhor plano do tumor
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Transversal difusão b50 e b800
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Mapa ADC (dADC)
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Transversal T1 SG pré-contraste
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Permeabilidade T1 no plano transversal
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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Transversal T1 SG Gd+ e fazer subtração da sequência pré-contraste
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Coronal e/ou sagital T1 SG Gd+
Equipamento com técnica Dixon
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Protocolo da rotina com T1 e T2 Dixon
Acrescentar:
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Transversal difusão b50 e b800
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Mapa ADC (dADC)
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Permeabilidade T1 no plano transversal
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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No pós-contraste repetir as sequências Dixon
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T1 SG Gd+ nos planos em que não foi feito Dixon na rotina