Ombro
Observações gerais
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O PROTOCOLO BÁSICO deve sempre incluir alguma sequência SEM supressão de gordura em pelo menos um plano.
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Em aparelhos que têm a técnica Dixon uma aquisição já é suficiente para avaliação óssea, sem e com supressão de gordura.
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A espessura máxima dos exames de rotina deve ser de 4 mm com gap de até 10%.
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É comum a realização de sequências "híbridas" com valores de TE intermediários, entre o DP e o T2 para evitar o fenômeno de "ângulo mágico", em torno de 50 a 60 ms.
Siglas: SG - supressão de gordura; Gd - gadolínio; Gd+ - uso de gadolínio
RM DO OMBRO
Posicionamento adequado:
Decúbito dorsal, braço ao lado do corpo entre posição neutra e leve rotação externa.
Evitar rotação externa excessiva e, principalmente, rotação interna.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Transversal T2 SG
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Coronal T1
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Coronal DP ou T2 SG
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Sagital T2
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Sagital DP ou T2 SG
Equipamento com técnica Dixon
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Transversal T2 SG
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Coronal T1
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Coronal DP ou T2 Dixon
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Sagital DP ou T2 Dixon
Plano Transversal
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Incluir desde a margem superior da articulação acromioclavicular (seta branca) até o final do recesso axilar (seta amarela figura 1a).
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Ajustar no plano sagital formando ângulo aproximado de 90° com a diáfise umeral (linha tracejada branca figura 1b).
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A primeira imagem deve incluir a clavícula distal e o acrômio (figura 1c).
Plano Coronal
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Usar como referência uma linha paralela (linha tracejada branca) ao tendão supraespinhal (setas amarelas figura 2a) no plano axial.
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Devem ser incluídos os tendões infraespinhal (seta branca) e subescapular (seta azul), assim como a maior parte dos seus ventres musculares (figura 2b). O plano do supraespinhal forma ângulo aproximado de 90° com a glenoide (linha tracejada amarela).
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No plano sagital (figura 2c) usar como referência o eixo longo do úmero (linha tracejada vermelha), incluindo os tendões infraespinhal posteriormente (seta branca) e subescapular anteriormente (seta azul), assim como a maior parte dos seus ventres musculares.
Plano Sagital
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Perpendicular ao tendão supraespinhal (setas amarelas) no plano transversal (linha tracejada branca figura 3a).
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Ajustar com o plano da glenoide na imagem transversal (linha tracejada amarela figura 3b). A primeira imagem deve iniciar junto à cortical da cabeça umeral (seta branca) e a última deve ser posterior à incisura espinoglenoide (seta azul).
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Ajustar com o plano da glenoide no plano coronal (linha tracejada amarela figura 3c). A primeira imagem deve iniciar junto à cortical da cabeça umeral (seta branca), incluindo as inserções tendíneas, e a última deve ser medial à incisura espinoglenoide (seta azul).
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Nas imagens sagitais ideais é possível ver as inserções do manguito rotador (figura 3d): subescapular (seta azul), supraespinhal (seta amarela), infraespinhal (seta branca) e redondo menor (seta vermelha).
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A glenoide normal aparece com a forma de uma pera (asterisco figura 3e).
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É importante incluir o “Y” da escápula (linhas tracejadas verdes figura 3f) nas últimas imagens.
Marcação de planos adicionais
Plano Coronal oblíquo da articulação acromioclavicular
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Usar como referência um plano imaginário (linha tracejada amarela nas figuras 4a e 4b) que passa tubérculo menor do úmero (seta branca) e a ponta do processo coracoide (seta amarela) no plano transversal.
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Incluir desde a margem anterior do processo coracoide (seta amarela) até aproximadamente a transição dos terços médio e posterior da cabeça umeral (asterisco vermelho). Figura 4b.
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A imagem final (figura 4c) mostra que essa sequência é muito útil nos casos de luxação acromioclavicular porque dissocia bem os ligamentos acromioclaviculares (setas vermelhas) e as bandas do ligamento coracoclavicular (setas azuis)
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ABER - sigla do inglês "ABduction and External Rotation", ou seja, as imagens são adquiridas com o braço posicionado em abdução e rotação externa.
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A colocação da mão abaixo da cabeça do paciente pode ajudar a reduzir artefatos de movimento.
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É uma posição muito usada nos exames de ARTRORRESSONÂNCIA, pois aumenta a conspicuidade para lesões labrais (em especial na lesão de Bankart e suas variantes) e roturas articulares do supraespinhal e infraespinhal. Por isso, é frequentemente vista na ponderação T1 SG devido ao contraste intra-articular. Mas, o posicionamento ABER pode ser usado em alguns casos na RM convencional com ponderações sensíveis a líquido (DP ou T2 SG).
ABER
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O plano ABER é um plano axial modificado da articulação glenoumeral, realizado com o braço em abdução e rotação externa.
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Entre as sequências localizadoras, a imagem no plano coronal é a que será usada para a marcação. O FOV utilizado (retângulo amarelo na figura 5a) é bem semelhante ao do plano sagital de rotina, podendo ser utilizado como como modelo caso não tenha a sequência específica ainda montada no aparelho. Ou seja, o sagital é o que mais facilmente pode ser transformado no axial ABER.
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Usar como referência o eixo longo da diáfise umeral no plano coronal (linha amarela na figura 5a).
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Não devemos angular o FOV nas demais sequências localizadoras, que devem ser utilizadas apenas para ajustar a centralização no centro da cabeça umeral ("X" nas figuras 5b e 5c).
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FADIR - sigla do inglês "Flexion, ADuction and Internal Rotation", ou seja, as imagens são adquiridas com o braço posicionado flexão, adução e rotação interna e a mão ao lado da cabeça com a face palmar voltada para fora (no detalhe da figura).
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É uma posição descrita nos exames de ARTRORRESSONÂNCIA para avaliar melhor lesão labral posterior em casos duvidosos.
FADIR
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O plano FADIR é um plano axial modificado da articulação glenoumeral, realizado com o braço em flexão, adução e rotação interna.
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Entre as sequências localizadoras, a imagem no plano coronal é a que será usada para a marcação. O FOV utilizado (retângulo amarelo na figura 6a) é bem semelhante ao do plano transversal de rotina.
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Usar como referência o eixo da diáfise umeral no plano coronal (linha amarela na figura 6a) para posicionar o FOV perpendicular ao úmero, como um plano transversal de rotina.
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Não devemos angular o FOV nas demais sequências localizadoras, que devem ser utilizadas apenas para ajustar a centralização no centro da articulação glenoumeral ("X" nas figuras 6b e 6c) e para garantir que toda a glenoide seja inclu[ida, já que o objetivo dessa sequência é a análise do labrum posterior.
ARTRORRESSONÂNCIA DO OMBRO
RM DA CLAVÍCULA
Posicionamento adequado:
Decúbito dorsal, braço ao lado do corpo em posição neutra.
Bobina phased-array (torso).
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Transversal T1 SG
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Transversal DP
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Coronal T1 SG
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Coronal DP ou T2 SG
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Sagital T1
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Sagital DP SG
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Transversal DP ou T2 SG ou STIR
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Transversal T1
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Coronal DP ou T2 SG ou STIR
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Coronal T1
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Sagital T2 DP ou T2 SG ou STIR
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Sagital T2 do ombro para avaliar ligamentos
Equipamento com técnica Dixon
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Transversal T2 Dixon
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Coronal DP ou T2 Dixon
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Coronal ou Transveral T1
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Sagital DP ou T2 Dixon
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Sagital T2 do ombro para avaliar ligamentos
Plano Transversal da clavícula
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O plano transversal (caixas brancas) é marcado paralelo ao eixo longo da clavícula no plano coronal (linha tracejada amarela nas figuras 1a e 1b), incluindo o ombro (asterisco vermelho) e as articulações acromiocalvicular (seta branca em 1a) e esternoclavicular (seta amarela em 1b).
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No plano sagital (caixa amarela figura 1c) é feito pequeno ajuste para que a angulação fique perpendicular ao eixo longo do esterno (linha tracejada branca).
Plano Coronal da clavícula
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O plano coronal (caixa vermelha) é marcado paralelo ao eixo longo da clavícula no plano transversal (linha tracejada amarela na figura 2a), incluindo as articulações acromioclavicular (seta branca) e esternoclavicular (seta amarela).
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No plano sagital (caixa amarela figura 2b) é feito pequeno ajuste para que a angulação fique paralela ao eixo longo do esterno (linha tracejada branca).
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O estudo ideal da clavícula deve incluir as articulações acromiocalvicular e esternoclavicular pra podermos avaliar eventual incongruência articular.
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Os planos devem ser angulados usando como referência o eixo da clavícula
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Ideal espessura 3 mm e gap em torno de 10% e FOV em torno de 20 a 25 cm
RM DA ESCÁPULA
Posicionamento adequado:
Decúbito dorsal, braço ao lado do corpo em posição neutra.
Bobina phased-array (torso).
Plano Sagital da clavícula
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O plano sagital (caixas vermelhas) é marcado perpendicularmente (linha tracejada vermelha) ao eixo longo da clavícula (linhas tracejadas amarelas) tanto nos planos transversal (figura 3a) quanto coronal (figura 3b), com a marcação perpendicular à marcação do plano coronal.
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Deve também incluir as articulações acromioclavicular (seta branca) e esternoclavicular (seta amarela) e o acrômio (seta verde) para garantir a incluisão dos ligamentos coracoclaviculares.
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O estudo da esápula deve ser específico, dedicado à escápula e músculos periescapulares, e não uma adaptação da RM do ombro ou do tórax.
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Na maioria dos casos (escápula alada, discinesia da escápula, dor periescapular, etc.) é útil ter algumas sequências bilaterais para permitir análise comparativa e o plano coronal STIR semelhante ao do plexo braquial para avaliação de possível neuropatia. Mas, se a indicação for muito específica para alteração focal (tumoração ou bursite, por exemplo), pode ser feito apenas o estudo unilateral ou apenas uma sequência comparativa.
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Se o exame for para avaliação de nodulações pequenas nas partes moles, a espessura deve ser reduzida para 3 mm e deve ser feito protocolo de tumor.
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Fundamental que o estudo inclua alguns centímetros abaixo da escápula.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Coronal STIR bilateral
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Transversal STIR bilateral
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Transversal T2 bilateral
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Transversal DP SG unilateral
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Transversal T1 unilateral
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Sagital DP SG unilateral
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Sagital T1 unilateral
Equipamento com técnica Dixon
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Coronal STIR bilateral
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Transversal T2 Dixon bilateral
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Transversal DP SG unilateral
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Transversal T1 unilateral
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Sagital DP SG unilateral
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Sagital T1 unilateral
Plano Coronal bilateral
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A referência para o plano coronal é semelhante à do plexo braquial - a medula espinhal no plano sagital no nível de C5 a D1 e os forames neurais no plano transversal (linha tracejada branca figura 1a) incluindo a região cervical inferior e os músculos da cintura escapular.
Plano Coronal unilateral
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No estudo unilateral a referência é o eixo longo do corpo da escápula (linha tracejada branca) no plano transversal (caixa vermelha) e no plano sagital (caixa amarela).
Plano Transversal bilateral
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O plano transversal bilateral é marcado reto, incluindo os músculos da cintura escapular bilateralmente e o gradil costal (seta branca), usando como referência os planos coronal (caixa branca) e sagital (caixa amarela).
Plano Transversal unilateral
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O estudo unilateral também é marcado reto, devendo-se ter o cuidado de incluir alguns centímetros abaixo da ponta da escápula (setas amarelas) e o gradil costal (seta branca).
Considerações gerais
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Na avaliação de qualquer LESÃO EXPANSIVA é imprescindível obter sequência pré-contraste na ponderação T1 com supressão de gordura.
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Atualmente existem sequências e ferramentas que são fundamentais em diversos tipo de tumores ósseos e de partes moles:
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Em fase e fora de fase (in phase e out phase)
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Dixon
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Difusão
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Mapa ADC
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Permeabilidade (perfusão na ponderação T1)
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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Fração de gordura (fat fraction)
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A importância de cada sequência depende do tipo de tumor e também do motivo do exame, que pode ser para tentar fazer o diagnóstico, definir o próximo passo da conduta, determinar a extensão e /ou progressão de doença já conhecida, para controle pós-operatório ou para avaliar a resposta ao tratamento quimio ou radioterápico, por exemplo.
TUMOR
Plano Sagital
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O plano sagital é perpendicular ao eixo longo da escápula (linha tracejada branca), devendo-se ter o cuidado de incluir alguns centímetros abaixo da ponta da escápula (seta amarela) e o gradil costal (seta branca).
Considerações gerais
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Na avaliação de qualquer LESÃO EXPANSIVA é imprescindível obter sequência pré-contraste na ponderação T1 com supressão de gordura.
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Caso não faça parte do protocolo da rotina sempre acrescentar uma sequência na ponderação T1 SEM supressão de gordura nos casos de tumores ósseos e de partes moles.
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Caso não faça parte do protocolo da rotina, é interessante acrescentar uma sequência na ponderação T2 SEM supressão de gordura nos casos de tumores ósseos e, principalmente, de partes moles.
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No caso de suspeita de sinovite vilonodular pigmentada pode ser útil a sequência GRE T2.
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Atualmente existem sequências e ferramentas que são fundamentais em diversos tipo de tumores ósseos e de partes moles:
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Em fase e fora de fase (in phase e out phase)
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Dixon
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Difusão
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Mapa ADC
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Permeabilidade (perfusão na ponderação T1)
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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Fração de gordura (fat fraction)
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A importância de cada sequência depende do tipo de tumor e também do motivo do exame, que pode ser para tentar fazer o diagnóstico, definir o próximo passo da conduta, determinar a extensão e /ou progressão de doença já conhecida, para controle pós-operatório ou para avaliar a resposta ao tratamento quimio ou radioterápico, por exemplo.
Protocolo sugerido para os exames para avaliação geral dos tumores do ombro, clavícula e escápula
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Protocolo da rotina
Acrescentar:
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Transversal T2
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T1 em fase e fora de fase no melhor plano do tumor
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Transversal difusão b50 e b800
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Mapa ADC (dADC)
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Transversal T1 SG pré-contraste
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Permeabilidade T1 no plano transversal
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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Transversal T1 SG Gd+ e fazer subtração da sequência pré-contraste
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Coronal e/ou sagital T1 SG Gd+
Equipamento com técnica Dixon
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Protocolo da rotina com T1 e T2 Dixon
Acrescentar:
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Transversal difusão b50 e b800
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Mapa ADC (dADC)
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Permeabilidade T1 no plano transversal
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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No pós-contraste repetir as sequências Dixon
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T1 SG Gd+ nos planos em que não foi feito Dixon na rotina