Músculo
RM DA COXA
Posicionamento adequado:
Decúbito dorsal.
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É muito comum o estudo das coxas e pernas ser UNILATERAL. Mas, caso o equipamento permita, é muito útil fazer o estudo nos planos coronal e transversal BILATERAL COMPARATIVO, mas compensando o aumento do FOV para a obtenção de imagens com alta resolução espacial.
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Fundamental colocar marcador cutâneo quando existe local doloroso específico ou nodulação palpável para garantir que a lesão seja incluída e que a espessura/gap sejam adequados.
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O exame da coxa no caso de lesão miotendínea SEMPRE deve incluir a origem e/ou a inserção do(s) grupamento(s) muscular(es) de interesse. Ou seja, no caso das lesões proximais é importante incluir a tuberosidade isquiática, a espinha ilíaca ou o quadril, por exemplo, enquanto que nas lesões distais pode ser necessário incluir o joelho. Desta forma é possível identificar e mensurar adequadamente os casos das roturas tendíneas com retração.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Coronal T2 SG ou STIR
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Coronal T1
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Transversal T2 SG ou STIR
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Transversal T1
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Sagital T2 SG ou STIR
Plano Coronal
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Usar como referência uma linha passando pelos colos femorais (linha tracejada amarela na figura 1a)
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Ajustar no plano sagital para que as imagens fiquem paralelas ao fêmur (linha tracejada branca na figura 1b).
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O exame da coxa SEMPRE deve incluir a origem e/ou a inserção do(s) grupamento(s) muscular(es) de interesse no caso de lesão miotendínea. Desta forma é possível identificar e mensurar adequadamente os casos das roturas tendíneas com retração. Como é comum nas extremidades da bobina ocorrer falha de sinal e/ou artefatos (setas brancas na figura 1c), a bobina deve ser posicionada priorizando a área de interesse (o terço proximal incluindo o quadril ou o terço distal incluindo o joelho).
Plano Transversal
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Dependendo da indicação poderá ser feita varredura de toda coxa (caixa vermelha na figura 2a) com maior espessura e gap (4 a 8 mm/gap 1,0).
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Se a indicação for estudo de alteração específica (como neste caso de lipoma intramuscular no reto femoral; seta amarela na figura 2b) a marcação do plano transversal deverá ser na região de interesse (caixa amarela) com espessura e gap menores, podendo ser comparativo ou não, dependendo da capacidade do equipamento.
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Ajustar também no plano sagital (figura 2c), tendo o cuidado de sempre incluir o edema perilesional quando for o caso. Note a importância do marcador cutâneo (seta branca), que ajuda muito na localização da lesão (seta amarela).
Plano Sagital
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Usar como referência o plano coronal (figura 3a) para que as imagens fiquem no eixo do fêmur (linha tracejada amarela).
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Ajustar no plano axial (figura 3b) apenas para garantir a inclusão de todos os grupos musculares.
É muito comum nos exames das coxas nos depararmos com falha de sinal e de supressão de gordura nas extremidades superior e inferior da imagem, locais que coincidem com as extremidades da bobina.
Um recurso útil para mitigar esse tipo de artefato é usar o Mobiview, em que são feitas 2 aquisições que posteriormente são unidas, gerando uma imagem única.
Importante lembrar de deixar alguma sobreposição entre os blocos superior e inferior das imagens!
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Na primeira imagem vemos os artefatos decorrentes da extremidade da bobina (setas vermelhas).
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Com o uso do Mobiview são obtidos 2 blocos de imagem (caixas amarelas), mantendo sobreposição entre eles (faixa amarela), que posteriormente são somados. Uma forma de reconhecer que foi utilizado o Mobiview é a presença de marcadores (setas brancas) mostrando o local da união dos blocos.
RM DA PERNA
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É muito comum o estudo das coxas e pernas ser UNILATERAL. Mas, caso o equipamento permita, é muito útil fazer o estudo nos planos coronal e transversal BILATERAL COMPARATIVO, mas compensando o aumento do FOV para a obtenção de imagens com alta resolução espacial.
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Fundamental colocar marcador cutâneo quando existe local doloroso específico ou nodulação palpável para garantir que a lesão seja incluída e que a espessura/gap sejam adequados.
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O exame da perna no caso de lesão miotendínea SEMPRE deve incluir a origem e/ou a inserção do(s) grupamento(s) muscular(es) de interesse. No caso de rotura do tendão calcâneo (de Aquiles) pode ser necessário fazer o estudo da perna distal com a bobinba de tornozelo. Desta forma é possível identificar e mensurar adequadamente os casos da rotura tendínea com retração.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Coronal T2 SG ou STIR
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Coronal T1
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Transversal T2 SG ou STIR
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Transversal T1
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Sagital T2 SG ou STIR
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Usar como referência uma linha passando pela tíbia no plano sagital (linha tracejada branca na figura 1a)
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Na marcação bilateral usar como referência uma linha passando pela margem posterior das tíbias (linha tracejada amarela). Figura 1b
Plano Coronal
RM DO BRAÇO
Posicionamento adequado:
Decúbito dorsal. O braço deve ser posicionado o mais ao centro do magneto possível.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Coronal T2 SG ou STIR
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Coronal T1
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Transversal T2 SG ou STIR
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Transversal T1
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Sagital T2 SG ou STIR
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Usar como referência uma linha passando pela úmero no plano sagital (linha tracejada amarela na figura 1a)
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No plano transversal garantir a inclusão de todos os músculos (caixa vermelha). Figura 1b
Plano Coronal
Plano Transversal
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Dependendo da indicação poderá ser feita varredura de todo braço (caixa vermelha) com maior espessura e gap (4 a 8 mm/gap 1,0). Figura 2a.
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Se a indicação for estudo de alteração específica (como neste caso de nódulo intramuscular; seta branca na figura 2c) a marcação do plano transversal deverá ser na região de interesse (caixa vermelha menor na figura 2b) com espessura e gap menores.
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O estudo com FOV, espessura e gap menores permite a avaliação de todas as características da lesão. Sempre ter o cuidado de colocar marcador cutâneo e incluir o edema perilesional quando for o caso. Figura 2c.
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Usar como referência o plano coronal (figura 3a) para que as imagens fiquem no eixo do úmero (linha tracejada amarela).
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Ajustar no plano axial (figura 3b) apenas para garantir a inclusão de todos os grupos musculares.
Plano Sagital
RM DO ANTEBRAÇO
Posicionamento adequado:
Decúbito dorsal com o braço e o antebraço ao longo do corpo ou em decúbito ventral com o braço e o antebraço acima da cabeça na posição de "Superhomem" ou do "nadador".
O antebraço deve ser posicionado o mais ao centro do magneto possível.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Coronal T2 SG ou STIR
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Coronal T1
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Transversal T2 SG ou STIR
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Transversal T1
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Sagital T2 SG ou STIR
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Usar como referência uma linha passando aproximadamente pelo eixo longo do rádio e da ulna no plano sagital (linha tracejada amarela na figura 1a)
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No plano transversal usar como referência uma linha passandopelo rádio e a ulna (linha tracejada amarela). Figura 1b
Plano Coronal
Plano Transversal
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Dependendo da indicação poderá ser feita varredura de toda antebraço (caixa vermelha) com maior espessura e gap (4 a 8 mm/gap 1,0). Figura 2a.
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Se a indicação for estudo de alteração específica (como neste caso de lesão expansiva perifascial; seta branca) a marcação do plano transversal deverá ser na região de interesse (caixa amarela) com espessura e gap menores. Figura 2b.
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O estudo com FOV, espessura e gap menores permite a avaliação de todas as características da lesão. Sempre ter o cuidado de colocar marcador cutâneo e incluir o edema perilesional quando for o caso. Figura 2c.
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Usar como referência o plano coronal (figura 3a) para que as imagens fiquem no eixo do rádio e da ulna.
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Ajustar no plano axial (figura 3b) apenas para garantir a inclusão de todos os grupos musculares.
Plano Sagital
RM DO PEITORAL MAIOR
Posicionamento adequado:
Decúbito dorsal, braço ao lado do corpo em posição neutra e respiração abdominal ou decúbito ventral para redução de artefatos respiratórios (se paciente tolerar).
Muitas vezes é solicitada RM do ombro ou do tórax para avaliação de lesão do tendão e/ou do músculo peitoral maior, o que é inadequado porque esses protocolos não incluem todas as cabeças do músculo peitoral (clavicular, esternal e abdominal) e nem seu tendão, que se insere no terço proximal do úmero.
Fundamental usar protocolo específico: RM do ombro não inclui todo o músculo peitoral e RM do tórax tem FOV, espessura e gap inadequados para a detecção das lesões mais frequentes da unidade miotendínea do peitoral.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Transversal T2 SG ou STIR
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Transversal T1 ou DP
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Coronal T2 SG ou STIR
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Coronal T1
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Sagital T2 SG ou STIR
Plano Coronal
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É comum o plano coronal ser feito reto (linha tracejada branca) porque o exame geralmente é feito usando o protocolo do tórax ou do ombro. Figura 2a.
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O ideal é angular no plano do músculo peitoral (linha tracejada amarela), incluindo apenas a parede anterior. Figura 2b.
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No plano sagital ajustar no eixo longo da diáfise umeral (linha tracejada vermelha). Figura 2c.
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Plano transversal é o mais importante. Incluir desde a clavícula (seta branca) até a diáfise média do úmero abaixo da inserção distal do peitoral que não costuma ser identificada nas imagens localizadoras. Um reparo anatômico útil é incluir a gordura localizada logo abaixo do deltoide (seta amarela), o que garante a inclusão de todo o peitoral. Figura 1a.
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Conferir também no plano sagital a inclusão da gordura inferior ao deltoide (seta amarela) e ajustar no eixo perpendicular à diáfise umeral (linha tracejada branca). Figura 1b.
Plano Transversal
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Incluir da margem lateral do úmero até a porção mais medial do hemitórax (origem esternal do peitoral). A angulação (seta dupla vermelha) deve ser perpendicular ao plano coronal (linha tracejada amarela). Figura 3a.
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Ajustar também no plano coronal para garantir a inclusão de todo o músculo peitoral. Figura 3b.
Plano Sagital
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Usar como referência o plano coronal (figura 3a) para que as imagens fiquem no eixo da tíbia (linha tracejada amarela).
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Ajustar no plano axial (figura 3b) apenas para garantir a inclusão de todos os grupos musculares.
Plano Sagital
TUMOR
Considerações gerais
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Na avaliação de qualquer LESÃO EXPANSIVA é imprescindível obter sequência pré-contraste na ponderação T1 com supressão de gordura.
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Caso não faça parte do protocolo da rotina sempre acrescentar uma sequência na ponderação T1 SEM supressão de gordura nos casos de tumores ósseos e de partes moles.
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Caso não faça parte do protocolo da rotina, é interessante acrescentar uma sequência na ponderação T2 SEM supressão de gordura nos casos de tumores ósseos e, principalmente, de partes moles.
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No caso de suspeita de sinovite vilonodular pigmentada pode ser útil a sequência GRE T2.
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Atualmente existem sequências e ferramentas que são fundamentais em diversos tipo de tumores ósseos e de partes moles:
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Em fase e fora de fase (in phase e out phase)
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Dixon
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Difusão
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Mapa ADC
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Permeabilidade (perfusão na ponderação T1)
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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Fração de gordura (fat fraction)
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A importância de cada sequência depende do tipo de tumor e também do motivo do exame, que pode ser para tentar fazer o diagnóstico, definir o próximo passo da conduta, determinar a extensão e /ou progressão de doença já conhecida, para controle pós-operatório ou para avaliar a resposta ao tratamento quimio ou radioterápico, por exemplo.
Protocolo sugerido para os exames para avaliação geral dos tumores do braço, antebraço, coxa e perna
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Protocolo da rotina
Acrescentar:
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Transversal T2
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T1 em fase e fora de fase no melhor plano do tumor
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Transversal difusão b50 e b800
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Mapa ADC (dADC)
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Transversal T1 SG pré-contraste
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Permeabilidade T1 no plano transversal
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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Transversal T1 SG Gd+ e fazer subtração da sequência pré-contraste
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Coronal e/ou sagital T1 SG Gd+
Equipamento com técnica Dixon
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Protocolo da rotina com T1 e T2 Dixon
Acrescentar:
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Transversal difusão b50 e b800
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Mapa ADC (dADC)
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Permeabilidade T1 no plano transversal
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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No pós-contraste repetir as sequências Dixon
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T1 SG Gd+ nos planos em que não foi feito Dixon na rotina