Outros
RM DO PLEXO BRAQUIAL
Posicionamento adequado:
Decúbito dorsal, braço ao lado do corpo em posição neutra.
Fundamental na avaliação do TRAUMA e das NEURITES (S. PARSONAGE-TURNER) ter um exame da coluna cervical com alta resolução para detecção de lesão pré-ganglionar e também para exclusão de hérnias discais e alterações na medula espinhal que fazem parte do diagnóstico diferencial.
Caso não tenha solicitação específica de RM da coluna cervical, deve ser acrescentado ao protocolo pelo menos sagital T2 (figura 1a) e transversal T2 volumétrico (figura 1b) da coluna cervical com boa resolução.
Plano Coronal comparativo (bilateral FOV grande)
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A referência para o plano coronal é a medula espinhal no plano sagital no nível de C5 a D1 (linha tracejada vermelha figura 2a) e os forames neurais no plano transversal (linha tracejada branca figura 2b) incluindo a região cervical, os músculos da cintura escapular lateralmente e o terço superior dos pulmões inferiormente.
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O plano coronal com FOV grande tem a vantagem de permitir o estudo comparativo contralateral e incluir diversos grupos musculares que são inervados pelo plexo braquial, o que permite a detecção de achados indiretos de lesão neural, como o padrão de edema na denervação aguda e atrofia com lipossubstituição na fase crônica. As figuras 2 c e 2eed na ponderação STIR ilustra um caso de lesão traumática grave com avulsão do plexo braquial em C5 a C7 à esquerda, mostrando o padrão de edema difuso nos músculos da região paravertebral (seta amarela) e da cintura escapular (setas brancas) secundário à denervação.
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Assim como no trauma, na suspeita de Síndrome de Parsonage-Turner (neurite braquial) o estudo com FOV mais amplo permite identificar os sinais de denervação dos músculos da cintura escapular (os mais frequentemente acometidos), o que em alguns casos é o único indício de lesão do plexo braquial, evitando resultados falso-negativos.
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É também importante nos casos de lesões expansivas que podem ter acometimento mais extenso (como tumor de Pancoast, metástases, tumor de mama com acometimento axilar, linfoma, neurofibromatose, neurite actínica, etc.) ter alguma(s) sequência(s) com FOV maior para evitar que alguma lesão não seja incluída no estudo.
Plano Coronal comparativo (bilateral FOV menor)
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A referência para o plano coronal é medula espinhal no plano sagital no nível de C5 a D1 (linha tracejada vermelha figura 3a) e os forames neurais no plano transversal (linha tracejada branca figura 3b) incluindo a região cervical e ápices pulmonares.
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O plano coronal com FOV menor centralizado tem a vantagem de permitir o estudo comparativo com espessura/gap menores e melhor resolução, uma vez que não é todo equipamento que tem condições de fornecer uma imagem com FOV grande de alta resolução onde é possível identificar bem as estruturas do plexo braquial. Entretanto, as estruturas mais distais do plexo braquial costumam não ser incluídas, sendo preciso ter certeza de que não há necessidade da avaliação desta região.
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No trauma, síndrome de Parsonage-Turner (neurite braquial) e lesões expansivas focais devem ser incluídas algumas sequências mais localizadas evitando resultados pouco conclusivos pela baixa resolução das imagens com FOV grande. Na figura 3c um exemplo de tumor de bainha neural (seta amarela) bem identificado na ponderação T1.
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Sagital T2 Coluna cervical
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Coronal STIR volumétrico (isométrico) comparativo
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Sagital STIR reto unilateral
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Sagital T1 reto unilateral
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Transversal T2
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Transversal difusão (b50 e b800)
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Transversal T1 SG pré-contraste
Pós-contraste:
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Transversal T1 SG Gd+ permeabilidade com mapa colorido e curva
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Coronal STIR volumétrico (isométrico) comparativo Gd+
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Sagital T1 SG reto unilateral Gd+
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Coronal T1 SG Gd+
Existem várias possibilidades de leões expansivas:
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Massas volumosas
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Massas com invasão neural
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Tumores neurais
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Nódulos
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Coleções, etc.
Portanto, dependendo da indicação pode ser melhor fazer estudo unilateral e obliquado para o(s) nervo(s) acometido, devendo o protocolo ser adaptado caso a caso.
Protocolo sugerido para os exames de TUMOR
Plano Coronal unilateral
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A referência para o plano coronal unilateral é medula espinhal no plano sagital no nível de C5 a D1 (linha tracejada vermelha na figura 4a) e o plano dos forames neurais no plano transversal (linha tracejada branca figura 4b), porém no plano transversal unilateral o FOV é descentralizado, incluindo a região cervical e as estruturas do plexo braquial, terço superior do pulmão e a cabeça umeral apenas do lado acometido.
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O plano coronal unilateral tem a vantagem de incluir todo o plexo braquial, desde a sua origem na medula espinhal até a região dos ramos terminais com boa resolução, porém não permite o estudo comparativo. A figura 4c exemplifica a região incluída no estudo coronal unilateral.
Plano Coronal unilateral oblíquo
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Uma forma de otimizar o plano coronal unilateral é fazer um plano coronal oblíquo usando como referência o eixo dos troncos e divisões do plexo braquial. Neste exemplo, um caso de avulsão das raízes do plexo braquial à esquerda, que se encontram espessadas, com sinal elevado e retraídas distalmente (seta branca na figura 5a).
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A partir do plano coronal da rotina (figura 5a) é marcado inicialmente o plano transversal oblíquo no eixo dos troncos e divisões do lado acometido (linha tracejada amarela).
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A partir do plano transversal oblíquo (figura 5b) - que pode ser apenas uma sequência rápida localizadora ou sequência específica para avaliação do plexo neste plano - é marcado o plano coronal oblíquo usando como referência os troncos e divisões do plexo braquial (linha tracejada azul). No ajuste no plano sagital a referência mais utilizada é o plano da medula cervical (linha tracejada vermelha na figura 5c).
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O plano coronal oblíquo (figura 5d) demonstra melhor o trajeto das estruturas do plexo braquial (setas azuis).
O plexo braquial é uma complexa rede de nervos formada pelos ramos ventrais das raízes nervosas de C5 a D1, podendo ter contribuições adicionais de C4 e D2.
Como as lesões podem ter diversas etiologias e diferentes tipos de alterações, os protocolos devem ser adaptados a cada caso. Além disso, a causa primária pode estar em outra região, como coluna, pescoço, região axilar ou tórax, e sinais indiretos de acometimento do plexo braquial, como denervação e atrofia muscular, podem ser identificadas no ombro, braço ou antebraço.
ETIOLOGIAS MAIS FREQUENTES
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Trauma
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Tumores primários e secundários
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Alterações pós-radioterapia
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Infecção
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Compressão nervosa
Existem inúmeros protocolos de plexo braquial na literatura e, pela diversidade de etiologias, o ideal seria que os exames fossem orientados caso a caso.
Como regra geral, o estudo bilateral é mais fácil de marcar e permite avaliação comparativa, o que é útil em diversos casos e facilita a execução e interpretação do exame por pessoas com menos experiência. Porém, o FOV (field of view) grande pode prejudicar a resolução espacial e detecção de lesões menores ou mais sutis.
O estudo unilateral com FOV menor permite exames com melhor resolução, menor espessura/gap e angulações no eixo do plexo braquial, sendo útil no estudo de pequenos tumores neurais, por exemplo, mas requer bom conhecimento da anatomia para que as angulações sejam corretas e a certeza que não estão sendo excluídas do FOV outras alterações importantes.
Algumas considerações para escolha do protocolo mais adequado para as situações mais comuns do dia a dia e os ajustes que podem ser necessários em algumas situações específicas:
TIPOS DE LESÃO MAIS FREQUENTES
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Avulsão, rotura e estiramento após trauma
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Lesões expansivas
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Infiltração tumoral
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Extensão infecção adjacente / infecção primária
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Compressão ou deslocamento
Plano Transversal comparativo (bilateral FOV grande)
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A referência para o plano transversal são os espaços intervertebrais de C5 a D1 (linha tracejada vermelha figura 6a).
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O plano transversal mais amplo, incluindo desde o corpo de C4 até o terço superior dos pulmões inferiormente e os músculos da cintura escapular lateralmente (figura 6b é útil no trauma e na suspeita de Síndrome de Parsonage-Turner (neurite braquial) por permitir identificar os sinais de denervação muscular e nas lesões expansivas que podem ter acometimento mais extenso (como tumor de Pancoast, metástases, tumor de mama com acometimento axilar, linfoma, neurofibromatose, neurite actínica, etc.) por evitar que alguma lesão não seja incluída no FOV.
Plano Transversal comparativo (bilateral FOV menor)
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A referência para o plano transversal são os espaços intervertebrais de C5 a D1 (linha tracejada vermelha figura 7a).
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O plano transversal com FOV menor, incluindo desde o corpo de C4 até o terço superior dos pulmões inferiormente e a glenoide lateralmente (caixa amarela na figura 7b) tem a vantagem de permitir o estudo comparativo com espessura/gap menores e melhor resolução. Entretanto, as estruturas mais distais do plexo braquial geralmente não são incluídas.
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Como geralmente não faz parte do estudo dos tumores do plexo braquial a avaliação da coluna cervical, pode ser útil incluir desde o corpo de C2 no plano transversal do plexo para melhor identificação de linfonodomegalias e extensão superior da lesão (caixa tracejada amarela na figura 7b).
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Na figura 7c um exemplo de tumor de bainha neural (seta amarela) bem identificado na ponderação T2 com FOV menor (mesmo caso da figura 3c).
Plano Transversal unilateral
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A referência para o plano transversal são os espaços intervertebrais de C5 a D1 (linha tracejada vermelha figura 8a), porém no plano transversal unilateral o FOV é descentralizado, incluindo a região cervical e as estruturas do plexo braquial apenas do lado acometido (figura 8b).
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O plano transversal unilateral tem a vantagem de incluir todo o plexo braquial, desde a sua origem na medula espinhal até a região dos ramos terminais (seta branca figura 8b) com boa resolução, porém não permite o estudo comparativo.
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As figuras 8c (ponderação T1) e 8d (ponderação STIR) exemplificam a região incluída no estudo transversal unilateral em um caso de S. Parsonage-Turner, onde se observa denervação aguda do músculo infraespinhal (setas amarelas), sendo bem evidente o padrão de edema difuso na ponderação STIR (figura 8d).
Plano Transversal unilateral oblíquo
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Uma forma de otimizar o plano transversal unilateral é fazer um plano transversal oblíquo usando como referência o eixo dos troncos e divisões do plexo braquial (seta branca na figura 9a).
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A partir do plano coronal da rotina (figura 9a) é marcado o plano transversal oblíquo no eixo dos troncos e divisões do lado acometido (linha tracejada amarela). Figura 9b.
Plano Sagital
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O plano sagital é considerado por muitos autores o plano mais anatômico por fornecer imagens seccionais do plexo braquial (seta branca na figura 10a), facilitando a identificação da sua relação com as estruturas vasculares e ósseas adjacentes e permitindo a diferenciação mais fácil entre os ramos, troncos, divisões, cordões e ramos terminais. Deve incluir desde o centro dos corpos vertebrais medialmente até a cintura escapular lateralmente se for necessário avaliação de atrofia muscular (caixa amarela) ou até a articulação glenoumeral (caixa azul) caso o interesse seja apenas as estruturas do plexo braquial.
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Em alguns equipamentos pode ser difícil conseguir supressão de gordura homogênea pela grande quantidade de ar que fica no quadrante superolateral do FOV. Um artifício é dividir a marcação em 2 blocos: um bloco com maior extensão craniocaudal na porção medial e o bloco mais lateral excluindo a região superior que tem apenas ar, incluindo ou não a cintura escapular dependendo da indicação. Figura 10b.
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O plano sagital reto paralelo à medula espinhal no plano coronal (linha tracejada amarela na figura 10a) e ajustado também no plano axial (linha tracejada branca na figura 10c) é o mais utilizado, por ser de fácil entendimento anatômico e menos susceptível a erros de marcação.
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Apesar do plano sagital reto fornecer imagens seccionais do plexo, como o trajeto das raízes é oblíquo, em várias imagens as estruturas do plexo ficam também obliquadas. Por este motivo, alguns autores preconizam que a marcação sagital use como referência um plano perpendicular os troncos e divisões do plexo e não a medula espinhal (plano sagital oblíquo unilateral).
Plano Sagital oblíquo
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O plano sagital oblíquo é perpendicular aos troncos e divisões do plexo braquial (linha tracejada azul), sendo sempre unilateral (figura 11a), devendo ser ajustado também no plano transversal (figura 11b). A escolha entre os planos sagital reto e sagital oblíquo fica a critério da preferência e experiência do radiologista.
Importante ajustar o protocolo ao tamanho das lesões e tipo de avaliação:
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No caso de primeiro exame é importante termos um estudo mais abrangente porque não sabemos o tamanho da lesão, nem se há acometimento mais difuso e se há sinais de denervação muscular.
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No caso de lesões muito pequenas geralmente é necessário reduzir o FOV, espessura e gap e direcionar o exame para estudo unilateral.
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No caso de lesões cirúrgicas pode ser útil alguma sequência oblíqua que consiga pegar toda a extensão da lesão em apenas uma imagem, o que ajuda na mensuração e planejamento pré-operatório.
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No acompanhamento pós-operatório de tumores é mais fácil identificar pequenas recidivas no estudo com FOV menor.
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O protocolo também depende da presença ou não de um radiologista experiente orientando diretamente o exame, muitas vezes sendo necessário, na ausência deste, protocolo mais extenso para garantir que as informações importantes para o diagnóstico, planejamento terapêutico e prognóstico sejam fornecidas.
RM DAS ARTICULAÇÕES ESTERNOCLAVICULARES E COSTOESTERNAIS
Posicionamento adequado:
Decúbito dorsal, braço ao lado do corpo em posição neutra ou decúbito ventral para redução de artefatos respiratórios.
Bobina phased-array (torso).
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Sagital T2 Coluna cervical
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Transversal T2 bloco Coluna cervical
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Coronal STIR volumétrico (isométrico) comparativo
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Coronal T1 comparativo
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Coronal T2 comparativo volumétrico (isométrico)
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Sagital STIR reto unilateral
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Transversal difusão
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Transversal T1 SG pré-contraste
Pós-contraste:
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Coronal STIR volumétrico (isométrico) comparativo Gd+
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Transversal T1 SG Gd+ (depois do STIR)
As sequências volumétricas isométricas permitem reconstrução MPR em outros planos. Caso não consiga obter essas sequências com boa qualidade em tempo adequado será preciso fazer também:
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Sagital T1 ou T2 reto unilateral
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Transversal T2 comparativo
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA - Trauma, Neuropatia e S. Parsonage-Turner
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Sagital T2 para marcação
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Coronal T2 SG ou STIR
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Coronal T1
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Transversal T2 SG ou STIR
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Transversal T1
Pós-contraste:
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Coronal T1 SG Gd+
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Transversal T1 SG Gd+
* Nas alterações traumáticas e inflamatórias/infecciosas o uso de sequência pré-contraste é opcional.
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Embora o plano sagital não seja o principal para a a avaliação das articulações esternoclaviculares, sendo, inclusive, opcional nos exames de rotina, ele é útil na marcação dos planos coronal e transversal caso o esterno não seja bem identificado nas sequências localizadoras.
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Além disso, como devemos fazer uma sequência na ponderação T2 no caso de tumores, é uma boa opção iniciar a avaliação pelo plano sagital T2 - temos os 3 planos, a marcação fica facilitada sem necessidade de vários localizadores, é incluída a ponderação T2 e o esterno e o mediastino anterior são avaliados nos casos de tumores invasivos.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA - Trauma, infecção e Alterações inflamatórias
Plano Sagital
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O plano sagital (caixas brancas) é centralizado no esterno (setas verdes nas figuras 1a no plano transversal e 1b no plano coronal) usando como referência seu eixo longo no plano coronal (linha tracejada branca na figura 1b).
Plano Coronal
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O plano sagital (caixas brancas) é centralizado no esterno (setas verdes nas figuras 1a no plano transversal e 1b no plano coronal) usando como referência seu eixo longo no plano coronal (linha tracejada branca na figura 1b).
Plano Transversal
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O plano transversal (caixas vermelhas) é centralizado no esterno, sendo perpendicular (linha tracejada vermelha) ao seu eixo longo no plano sagital (linha tracejada branca na figura 3b).
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No plano coronal (figura 3a) podemos identificar as articulações esternoclaviculares (setas amarelas), o manúbrio esternal (seta laranja) e o corpo esternal (seta verde). Caso a indicação seja apenas a avaliação das articulações esternoclaviculares, pode não ser necessária a inclusão de todo o corpo do esterno, apenas o seu terço superior. Se a indicação for para o esterno e articulações costoesternais deve ser incluído todo o corpo esternal.