Cotovelo
RM DO COTOVELO
Posicionamento adequado:
Quando a estrutura de interesse fica mais próxima do centro do magneto a qualidade da imagem é melhor. Isso é possível com a postura conhecida como “Superhomem” ou “do nadador”, com o paciente em decúbito ventral e com o membro que será examinado estendido acima da cabeça e a palma da mão virada para cima, posição também usada nos exames de tomografia (figura 1a) e que facilita a marcação por ser mais próxima da posição anatômica.
Mas, como existem diversos modelos diferentes de bobina, alguns fabricantes recomendam posicionar o paciente com palma da mão virada para baixo (figura 1b). Entretanto, independente do posicionamento da mão, a posição em decúbito ventral com o braço acima da cabeça é desconfortável para muitos pacientes.
A realização do exame em decúbito dorsal com o braço ao longo do corpo em posição anatômica (figura 1c) com a palma da mão virada para cima (figura 1d) é preferível por boa parte dos pacientes e evita artefatos de movimentos, mudanças na posição que prejudicam as marcações e solicitações para interrupção do exame pelo desconforto ou dor.
Quando o paciente não estica o cotovelo
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Não é infrequente o paciente não conseguir estender o cotovelo. Neste caso, o ideal é realizar o exame com o cotovelo a 90° utilizando os mesmos reparos anatômicos da posição anatômica. Desse modo, as estruturas do braço distal e do antebraço proximal ficarão em planos distintos entre si, mas serão mais semelhantes aos planos anatômicos.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Transversal DP ou T2 SG
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Transversal T1
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Coronal DP ou T2 SG
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Coronal T1
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Sagital DP ou T2 SG
Equipamento com técnica Dixon
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Transversal DP Dixon
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Coronal T1
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Coronal DP ou T2
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Sagital T2 Dixon
Plano Transversal
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Usar como referência para angulação a articulação entre o úmero e o rádio no plano coronal (linha tracejada amarela). Figura 2a.
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Iniciar os cortes acima dos epicôndilos do úmero, incluindo a origem dos tendões flexores e extensores (setas brancas). Figura 2b.
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Incluir a inserção do tendão do bíceps braquial na tuberosidade do rádio (seta amarela). Figura 2c.
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A figura 3 demonstra os principais erros na marcação dos exames de cotovelo:
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Usar FOV muito pequeno, não incluindo a tuberosidade radial (seta amarela). Figura 3a.
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Iniciar a marcação muito acima dos epicôndilos umerais e acabar por não incluir a tuberosidade radial (seta amarela). Figura 3b.
Plano Coronal
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Usar como referência para angulação uma linha que passa pelos epicôndilos do úmero (asteriscos verdes) no plano axial (linha tracejada amarela). Figura 4a.
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As imagens devem também ser ajustadas pelo eixo longo do úmero, ulna e rádio (linhas tracejadas brancas) no plano sagital. Figuras 4b e 4c.
Plano Sagital
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Usar como referência para angulação uma linha perpendicular (linha tracejada branca) à linha que passa pelos epicôndilos do úmero no plano axial (dupla linha amarela). Figura 5a.
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As imagens devem também ser ajustadas pelo eixo longo do úmero, rádio e ulna (linhas tracejadas amarelas) no plano sagital. Figuras 5b e 5c.
Marcação de planos adicionais
FABS
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O plano FABS - de Flexion, ABduction and Supination (Figura 6a, modificada do artigo Giuffrè BM, Moss MJ. Optimal Positioning for MRI of the Distal Biceps Brachii Tendon: Flexed Abducted Supinated View. AJR 2004;182:944–946) é realizado com o paciente em decúbito ventral com o cotovelo em flexão de 90° (linhas azuis), o ombro em abdução de 180° (seta dupla vermelha) e o antebraço em supinação com o polegar apontado para cima (seta amarela).
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A bobina (geralmente bobina flexível) é posicionada no cotovelo e o objetivo é a obtenção de imagem usando como referência o eixo longo do úmero (linha dupla tracejada preta) formando ângulo de 90° com o eixo longo do rádio (linha preta). Figura 6b.
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Nas imagens localizadoras, a principal que será usada como referência é a do plano sagital (destacada em amarelo), onde a marcação deve ser perpendicular ao eixo longo do rádio (seta dupla vermelha). Como o cotovelo deve estar a 90°, irá coincidir com o plano do eixo longo do úmero. Figura 7a
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As demais imagens localizadoras nos planos axial (Figura 7b) e coronal (Figura 7d) são utilizadas apenas para ajustes para centralização na articulação (asterisco azul) incluindo a porção porção proximal do antebraço, devendo ser evitadas angulações excessivas.
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Na imagem final do posicionamento FABS é possível identificar o tendão do bíceps braquial em toda a sua extensão (setas brancas) e sua inserção na tuberosidade radial (setas vermelhas), sendo útil também na identificação do tendão braquial (setas amarelas), que tem trajeto paralelo ao bíceps. Figuras 8a (ponderação DP) e 8b (ponderação DP com supressão de gordura).
Imagem final
TUMOR
Considerações gerais
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Na avaliação de qualquer LESÃO EXPANSIVA é imprescindível obter sequência pré-contraste na ponderação T1 com supressão de gordura.
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Caso não faça parte do protocolo da rotina sempre acrescentar uma sequência na ponderação T1 SEM supressão de gordura nos casos de tumores ósseos e de partes moles.
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Caso não faça parte do protocolo da rotina, é interessante acrescentar uma sequência na ponderação T2 SEM supressão de gordura nos casos de tumores ósseos e, principalmente, de partes moles.
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No caso de suspeita de sinovite vilonodular pigmentada pode ser útil a sequência GRE T2.
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Atualmente existem sequências e ferramentas que são fundamentais em diversos tipo de tumores ósseos e de partes moles:
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Em fase e fora de fase (in phase e out phase)
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Dixon
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Difusão
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Mapa ADC
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Permeabilidade (perfusão na ponderação T1)
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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Fração de gordura (fat fraction)
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A importância de cada sequência depende do tipo de tumor e também do motivo do exame, que pode ser para tentar fazer o diagnóstico, definir o próximo passo da conduta, determinar a extensão e /ou progressão de doença já conhecida, para controle pós-operatório ou para avaliar a resposta ao tratamento quimio ou radioterápico, por exemplo.
Protocolo sugerido para os exames para avaliação geral dos tumores
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Protocolo da rotina
Acrescentar:
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Transversal T2
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T1 em fase e fora de fase no melhor plano do tumor
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Transversal difusão b50 e b800
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Mapa ADC (dADC)
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Transversal T1 SG pré-contraste
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Permeabilidade T1 no plano transversal
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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Transversal T1 SG Gd+ e fazer subtração da sequência pré-contraste
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Coronal e/ou sagital T1 SG Gd+
Equipamento com técnica Dixon
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Protocolo da rotina com T1 e T2 Dixon
Acrescentar:
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Transversal difusão b50 e b800
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Mapa ADC (dADC)
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Permeabilidade T1 no plano transversal
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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No pós-contraste repetir as sequências Dixon
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T1 SG Gd+ nos planos em que não foi feito Dixon na rotina