Coluna
Observações gerais
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O PROTOCOLO BÁSICO das colunas em geral consiste em, no mínimo:
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Sagital T1
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Sagital T2
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Transversal T2
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Cada vez mais tem-se visto a importância de incluir sequências com supressão de gordura (STIR) nos exames de coluna de rotina nos planos sagital e/ou coronal.
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O surgimento das sequências com técnica Dixon permitiu que com uma aquisição tenhamos uma sequência sem supressão (in phase) e outra com supressão de gordura (water only). Dessa forma, o T2 Dixon substitui o T2 TSE + STIR e o T1 Dixon substitui o T1 TSE + T1 TSE com supressão de gordura. A técnica Dixon também fornece as opções de out phase e fat only, o que faz dela uma sequência muito útil nos casos de TUMOR, sendo recomendável a obtenção dos 4 pós-processamentos (in e out phase, water only e fat only)
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A espessura máxima dos exames de coluna deve ser de 3,5 mm (idealmente 3 mm) com gap de até 10% para colunas cervical, torácica e cóccix e de até 4 mm para coluna lombar e sacro.
Siglas: SG - supressão de gordura; Gd - gadolínio; Gd+ - uso de gadolínio
RM DA COLUNA CERVICAL
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Sagital T1
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Sagital T2
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Sagital STIR
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Transversal T2 bloco
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Coronal STIR
Equipamento com técnica Dixon
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Sagital T1
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Sagital T2 Dixon
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Transversal T2 bloco
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Coronal STIR
Figura 1 (a-c): Exemplos da utilidade da sequência STIR no plano sagital: identificar edema ósseo nos platôs vertebrais (setas amarelas na figura 1a), artrose facetária com sinovite e edema ósseo nas facetas (setas brancas na figura 1b) e alteração do sinal na medula espinhal (setas azuis na figura 1c).
Figura 2 (a-c): Exemplos da utilidade da sequência STIR no plano coronal: identificar lesões expansivas paravertebrais ou em arco posterior (seta amarela na figura 2a), alteração em arco costal como fratura patológica (seta branca na figura 2b) e sinovite e edema ósseo nas facetas (setas verdes na figura 2c).
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Usar como referência plano perpendicular às margens anterior e posterior dos corpos vertebrais (linha tracejada amarela na figura 3a) incluindo sempre as articulações facetárias (setas brancas).
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Ajustar no eixo dos corpos vertebrais no plano coronal (linha tracejada branca na figura 3b), onde também pode ser confirmada a inclusão das facetas articulares (setas brancas na figura 3c).
Plano Sagital
RM DA COLUNA TORÁCICA
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SEMPRE incluir uma sequência rápida sagital T2 da coluna cervical e torácica alta para identificar adequadamente as vértebras, numeradas a partir de C2.
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Mesmo se tiver exame da coluna lombar associado essa sequência deve ser realizada, uma vez que é muito frequente a presença de vértebras de transição, sendo a referência C2 muito mais confiável do que a contagem a partir de S1.
Localizador para contagem das vértebras
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Sagital T1
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Sagital T2
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Sagital STIR
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Transversal T2 bloco superior
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Transversal T2 bloco inferior
Equipamento com técnica Dixon
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Sagital T1
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Sagital T2 Dixon
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Transversal T2 bloco superior
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Transversal T2 bloco inferior
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Usar como referência plano paralelo aos discos intervertebrais (linha tracejada amarela na figura 4a) incluindo os espaços intervertebrais de C2 a D1.
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Ajustar no eixo dos discos também no plano coronal (linha tracejada amarela na figura 4b).
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Caso o paciente não tenha todos os discos no mesmo plano (figura 4c), priorizar a marcação nos níveis mais alterados.
Plano Transversal
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Usar como referência uma linha perpendicular às margens anterior e posterior do corpo vertebral (linha tracejada amarela na figura 1a).
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Caso o paciente tenha escoliose, ajustar de acordo com as vértebras da região de maior interesse.
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Incluir as facetas articulares (setas brancas) e no caso de doença reumatológica aumentar o número de imagens para incluir as articulações costovertebrais e costotransversas (setas azuis) pelo menos no sagital STIR.
Plano Sagital
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Vale a pela incluir uma sequência rápida sagital T2 da coluna inteira, desde a coluna cervical, para identificar adequadamente o número de vértebras, numeradas a partir de C2, uma vez que é muito frequente a presença de vértebras de transição, sendo a referência C2 muito mais confiável do que a contagem a partir de S1, principalmente quando há vértebra a menos ou supranumerária.
Localizador para contagem das vértebras
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Usar como referência uma linha perpendicular às margens anterior e posterior do corpo vertebral (linha tracejada amarela na figura 1a). Caso o paciente tenha escoliose, ajustar de acordo com as vértebras da região de maior interesse (linha tracejada vermelha na figura 1b).
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Incluir os forames neurais direito e esquerdo (setas azuis) e as articulações facetárias (setas brancas).
Plano Sagital
RM DA COLUNA LOMBAR
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Sagital T1
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Sagital T2
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Sagital STIR
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Coronal STIR
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Transversal T2 discos
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Transversal T1 discos
Equipamento com técnica Dixon
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Sagital T1
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Sagital T2 Dixon
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Coronal STIR
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Transversal T1 discos
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Transversal T2 discos
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Usar como referência o plano dos discos intervertebrais, angulando tanto no plano sagital (linhas tracejadas amarelas na figura 2a) como no coronal (linhas tracejadas amarelas na figura 2b), incluindo os discos de L1-L2 a L5-S1, com cerca de 5 imagens por nível.
Plano Transversal
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Usar como referência o eixo da medula espinhal (linha tracejada amarela na figura 5a) incluindo os corpos vertebrais e arcos posteriores.
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Ajustar no eixo dos corpos vertebrais e dos forames neurais também no plano transversal (linha tracejada branca na figura 5b), incluindo a musculatura paravertebral e arcos posteriores.
Plano Coronal
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O plano coronal não costuma ser utilizado de rotina porque a cifose dorsal fisiológica não permite a marcação dos corpos vertebrais no mesmo eixo. Portanto, a marcação deve ser ajustada para o local da alteração a ser melhor estudada, geralmente a avaliação de massas paravertebrais, tumores neurais extraforaminais, coleções e costocondrites, por exemplo.
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A marcação do plano coronal deve ser ajustada de acordo com a indicação, podendo ser marcado reto, como um coronal do corpo priorizando as vértebras torácicas médias (linha tracejada amarela na figura 3a) ou paralelo às margens anterior e posterior das vértebras superiores (linha tracejada branca) ou inferiores (linha tracejada laranja) na figura 3b.
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A marcação deve ser ajustada no plano transversal usando como referência os forames neurais da área de interesse (linha tracejada amarela na figura 3c).
Plano Coronal
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Ideal fazer 2 blocos porque a angulação dos discos intervertebrais é influenciada pela cifose dorsal (linhas tracejadas amarelas na figura 2a), sendo recomendado fazer um bloco angulado pelos discos superiores e o outro pelos discos inferiores, incluindo de C7-D1 a D12-L1 (figura 2b).
Plano Transversal
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Incluir não só os corpos vertebrais, mas também os elementos dos arcos posteriores, musculatura paravertebral e parte das articulações sacroilíacas, ajustando nos planos sagital (figura 5a) e transversal (figura 5b).
Plano Coronal
ALTERAÇÕES MAIORES QUE O ESPAÇO DISCAL
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Quando a alteração não é totalmente incluída nas imagens transversais de rotina pela sua extensão, como essa volumosa extrusão discal descendente (seta vermelha na figura 3a), em que podemos ver na figura 3b que os 5 cortes transversais (linhas tracejadas amarelas) excluíram a parte mais inferior (seta vermelha fina), devemos fazer um bloco maior da região para incluir toda a alteração (figura 3c).
Plano Transversal em situações especiais
COLUNA OPERADA
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Na coluna operada, podemos fazer a marcação na ponderação T2 de rotina, 5 imagens anguladas por cada nível discal alterado, conforme as linhas tracejadas amarelas na figura 4a, e na ponderação T1 pré e pós contraste fazer um bloco da região operada, como na figura 4b.
É muito comum os protocolos de rotina terem apenas as sequências sagitais T1 e T2 e transversal T2.
Mas, cada vez mais tem-se visto a importância de incluir sequências com supressão de gordura (STIR) e o transversal T1 nos exames de lombar:
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Coronal STIR é útil para avaliar edema na medula óssea, trajeto extraforaminal das raizes, processos transversos, musculatura paravertebral, servir de triagem para detectar alteração no sacro e articulações sacroilíacas.
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Sagital STIR é útil também na avaliação de edema ósseo, lesões tumorais, coleções, sendo importante para detectar diversas alterações nas doenças reumatológicas, como sinais de entesite e edema nos cantos vertebrais.
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Transversal T1 pode ser útil na detecção de algumas protrusões discais, do lipoma do filum terminale e na diferenciação entre os ligamentos amarelos e a cortical facetária.
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A marcação do plano coronal não deve levar em consideração apenas os corpos vertebrais nem começando muito anterior às vertebras conforme a figura 7a. O objetivo é incluir parte do sacro, dos arcos posteriores e da musculatura paravertebral como na figura 7b.
Um erro comum é priorizar os corpos vertebrais em detrimento da porção superior do sacro e dos arcos posteriores.
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Corpos vertebrais e músculos psoas (setas brancas) no mesmo plano conforme figura 6a, arcos posteriores (setas azuis) e pelo menos parte do sacro e articulações sacroilíacas (setas amarelas) como na figura 6b e pelo menos grande parte da musculatura paravertebral posterior (asteriscos vermelhos na figura 6c).
O plano coronal STIR ideal deve fornecer as imagens abaixo, que permitam a identificação, mesmo que parcial, das seguintes estruturas:
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Coluna operada
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Sagital STIR ou Dixon*
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Sagital T1 SG (pré-contraste)
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Sagital T1 SG Gd+ (se tiver artefatos fazer Sagital T1)
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Espondilodiscite / infecção
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Sagital STIR ou Dixon*
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Difusão no plano SAGITAL
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Sagital T1 SG Gd+
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Transversal T1 SG
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Alteração do sinal da medula espinhal
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Sagital STIR* (melhor que o Dixon)
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Sagital T1 SG (pré-contraste)
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Sagital T1 SG Gd+
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Doenças reumatológicas
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Sagital STIR ou Dixon*
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Coronal STIR ou Dixon*
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Sagital T1 SG Gd+
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Transversal T2 incluindo C1-C2
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Mieloma múltiplo
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Sagital STIR ou T2 Dixon*
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Sagital T1 Dixon ou T1 in e out-phase
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Difusão no plano TRANSVERSAL
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Tumor / metástases
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Sagital STIR ou T2 Dixon*
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Difusão no plano TRANSVERSAL
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Sagital T1 SG (pré-contraste) ou T1 Dixon*
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Sagital T1 SG Gd+ ou T1 Dixon*
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Transversal T1 SG Gd+ (se tiver massa de partes moles ou acometimento do canal vertebral)
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Situações especiais nos exames de coluna
Além das sequências básicas da rotina pode ser muito útil acrescentar sequências adicionais em algumas indicações específicas.
Caso as sequências STIR* ou T2 SG / Dixon não façam parte da rotina, devem ser empregadas nessas situações.
TUMOR
Considerações gerais
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Na avaliação de qualquer LESÃO EXPANSIVA é imprescindível obter sequência pré-contraste na ponderação T1 com supressão de gordura.
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Atualmente existem sequências e ferramentas que são fundamentais em diversos tipo de tumores ósseos e de partes moles:
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Em fase e fora de fase (in phase e out phase)
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Dixon
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Difusão
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Mapa ADC
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Permeabilidade (perfusão na ponderação T1)
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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Fração de gordura (fat fraction)
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A importância de cada sequência depende do tipo de tumor e também do motivo do exame, que pode ser para tentar fazer o diagnóstico, definir o próximo passo da conduta, determinar a extensão e /ou progressão de doença já conhecida, para controle pós-operatório ou para avaliar a resposta ao tratamento quimio ou radioterápico, por exemplo.
Protocolo sugerido para os exames para avaliação geral dos tumores de coluna
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Sagital T1 da rotina
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Sagital T2 da rotina
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Sagital STIR da rotina
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Transversal T2 para avaliação discal
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Sagital T1 em fase e fora de fase
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Transversal difusão (espessura máxima de 5 mm e gap 0) b50 e b800
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Mapa ADC (dADC)
Nem sempre o contraste venoso é imprescindível nos casos de tumores ósseos - nos paciente com mieloma múltiplo não costuma ser necessário na maioria dos casos, por exemplo.
Deve ser realizado estudo com contraste venoso sempre que tiver suspeita de metástase dural, componente de partes moles e/ou invasão para o canal vertebral / medula óssea.
Nesse caso deve ser feito:
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Sagital T1 SG pré-contraste
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Sagital T1 SG Gd +
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Transversal T1 SG Gd + (mais importante nos casos de lesão em partes moles e intrarraquiana)
Equipamento com técnica Dixon
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Sagital T1 Dixon da rotina
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Sagital T2 Dixon da rotina
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Transversal T2 para avaliação discal
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Transversal difusão (espessura máxima de 5 mm e gap 0) b50 e b800
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Mapa ADC (dADC)
Se for feito contraste venoso:
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Sagital T1 Dixon da rotina pré-contraste
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Sagital T1 Dixon da rotina pós-Gd
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Transversal T1 SG Gd + (mais importante nos casos de lesão em partes moles e intrarraquiana)
RM DO SACRO E DA COLUNA SACROCOCCÍGEA
É muito importante que o radiologista tenha em mente e esclareça os médicos solicitantes que coluna lombar e sacro são exames distintos!
O termo "Coluna lombossacra" pode levar à falsa premissa que existe um estudo completo da coluna lombar e do sacro quando, na verdade, é um estudo que contempla a coluna lombar e apenas parte do sacro: o plano transversal inclui apenas o platô superior de S1 e o plano sagital apenas a porção central do sacro não se estendendo às asas sacrais.
Até mesmo quando é feito o plano coronal na rotina, geralmente é obtida apenas uma sequência (STIR na maioria dos casos ou T2 em alguns serviços, que é pouco sensível a líquido pela falta de supressão de gordura), não incluindo totalmente o sacro, a transição sacrococcígea e o cóccix.
Além disso, o eixo coronal prioriza mais a coluna lombar que o sacro.
O plano coronal é útil como triagem por permitir a detecção de alterações mais grosseiras, mas caso exista indicação de avaliação do sacro e coluna sacrococcígea deve ser feito estudo específico.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Sagital T2
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Sagital STIR
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Coronal T1
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Coronal STIR
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Transversal STIR
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Transversal T1
Equipamento com técnica Dixon
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Sagital T2 Dixon
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Coronal T1
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Coronal STIR
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Transversal STIR
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Transversal T1
É imprescindível que os exames sejam corretamente orientados pelo radiologista pela indicação e que haja um esclarecimento para os médicos solicitantes porque
sacro / coluna sacrococcígea, cóccix e articulações sacroilíacas são exames distintos.
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Dependendo da alteração a ser avaliada e da angulação das peças da transição sacrococcígea pode ser preferível a marcação reta (figura 5a) ou angulada para o cóccix (figura 5b). O plano coronal do sacro (linha tracejada amarela na figura 5c) não costuma ser o melhor plano para avaliar o cóccix porque geralmente fica um plano obliquado em relação às peças coccígeas. Em alguns casos pode ser útil fazer um plano coronal específico do cóccix (linha tracejada vermelha na figura 5c).
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Deve ser incluído todo o sacro usando como referência a margem das articulações sacroilíacas (setas brancas) no plano das vértebras sacras (linhas tracejadas amarelas) ajustando nos planos coronal (figura 1a) e transversal (figura 1 b), incluindo também todas as peças coccígeas.
Plano Sagital
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Angular no eixo longo do sacro (linha tracejada amarela na figura 2a), incluindo o sacro e até a última peça coccígea (seta azul na figura 2a). Ajustar também no plano transversal no plano dos forames neurais (linha tracejada amarela na figura 2b).
Plano Coronal
Plano Transversal
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A marcação reta (figura 3a) pode ser preferível quando há alteração pré-sacral por ser mais anatômica.
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A angulação padrão do sacro é perpendicular ao plano coronal (veja figura 2a acima), usando também como referência o plano do disco L5-S1 (figura 3b). Útil nos casos de fraturas e lesões sacrais.
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No caso de alterações na transição sacrococccígea e cóccix a marcação pode tanto ser reta (linhas tracejadas brancas na figura 3c) devido às diferenças nas angulações das peças sacrococccígeas, ou no plano de alguma lesão específica, como em S4-S5 (seta e linha tracejada verdes) ou como no cóccix ((seta e linha tracejada laranjas).
O plano transversal deve ser marcado de acordo com a área de interesse e a indicação:
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No caso de lesões expansivas em que precisamos avaliar extensão para partes moles pré-sacrais e pelve pode ser melhor marcar reto para ter um plano mais anatômico (figura 3a).
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No caso de alterações nas primeiras peças sacras pode ser usado como referência plano perpendicular ao plano coronal, para se obter um plano axial do sacro (figura 3b).
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Caso a alteração esteja na transição sacrococcígea ou nas peças coccígeas que têm angulação diferente das peças sacras pode ser necessária angulação no plano da região de interesse e com menor espessura ou manter marcação reta (figura 3c).
Coccidínea
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No estudo da coccidínia o plano sagital é o mais importante, pois permite a detecção de esporão (seta branca na figura 4a) e alterações inflamatórias que podem ser muito sutis nas sequências sensíveis a líquido. Na figura 4b nota-se edema muito sutil adjacente ao cóccix (seta amarela), com impregnação pelo meio de contraste em correspondência (seta vermelha) na figura 4c.
Na coccidínea o ideal é fazer um estudo dedicado ao coccix, com FOV dedicado á transição sacrococcígea, espessura menor (3 mm), angulação específica para o cóccix e uso de contraste venoso: