Bacia & Quadril

RM DA BACIA

Plano Transversal

A primeira imagem deve iniciar logo acima das cristas ilíacas (setas amarelas). Figura 1a.

Deve incluir até logo abaixo do trocanter menor (setas verdes). Figura 1b.

Alinhar no plano paralelo às cabeças femorais e o teto dos acetábulos (linha tracejada amarela). Figura 1c.

Protocolo sugerido para os exames de ROTINA

Transversal DP ou T2 SG ou STIR
Transversal T1
Coronal DP ou T2 SG ou STIR
Coronal T1

Equipamento com técnica Dixon

Transversal DP Dixon
Coronal DP ou T2 SG ou STIR
Coronal T1

Plano Coronal

Incluir as cristas ilíacas (setas amarelas) e a musculatura paravertebral posterior (setas azuis). Figura 2a.

Usar como referência uma linha passando pelos colos femorais (linha tracejada amarela). Figura 2b.

Ajustar também no eixo longo do fêmur no plano sagital (linha tracejada branca). Figura 2c.

RM DOS MÚSCULOS PIRIFORMES

Importante a avaliação da simetria dos músculos piriformes (setas azuis) e sua relação com os nervos ciáticos (setas amarelas).

Como o exame do quadril é unilateral não é possível avaliar a simetria e os músculos piriformes são identificados muitas vezes apenas parcialmente no plano coronal.

No estudo da bacia, como a angulação não é no plano dos piriformes/nervos ciáticos e são utilizados FOV/espessuras maiores, geralmente não se avalia bem a relação dos piriformes com o nervo ciático e a presença de variantes anatômicas, sendo indicado estudo específico dedicado aos piriformes e/ou sequências volumétricas isométricas com alta resolução.

Protocolo sugerido para os exames de ROTINA

Coronal T2 SG ou STIR da bacia
Coronal T1
Coronal T2 volumétrico isométrico do sacro à raiz da coxa
Transversal T2 SG ou STIR da bacia
Transversal T1 da bacia
Transversal T2 volumétrico ou bem fino do sacro à raiz da coxa

A marcação do piriforme é a mesma das articulações sacroilíacas, apenas com FOV maior e maior número de cortes para incluir os músculos piriformes.

RM DO QUADRIL

Protocolo sugerido para os exames de ROTINA

Transversal DP ou T2 SG
Transversal T1
Coronal DP ou T2 SG
Coronal T1
Sagital DP ou T2 SG

Equipamento com técnica Dixon

Transversal DP Dixon
Coronal DP ou T2 SG
Coronal T1
Sagital T2 Dixon

Impacto femoroacetabular

Transversal oblíquo DP SG

Osteonecrose da cabeça femoral

Sagital oblíquo T2 do colo femoral

Situações especiais - além da rotina incluir:

Osteoma osteoide

Transversal T1 SG pré-contraste
Transversal T1 SG Gd+ com estudo dinâmico
Útil complementar com TC

Transversal

Alinhar no plano paralelo às cabeças femorais e o teto dos acetábulos (linha tracejada amarela). Figura 1a.

Começar um pouco acima da articulação coxofemoral e terminar abaixo do trocânter menor (seta verde). Figura 1b.

Incluir a sínfise pubiana (seta amarela). Se for necessário e não for a indicação do exame, melhor não incluir todo o tecido subcutâneo (*) para priorizar as estruturas ósseas e miotendíneas, como a sínfise pubiana. Figura 1c.

caso for suspeita de fratura por avulsão da espinha ilíaca ou síndrome da banda iliotibial proximal, por exemplo (seta amarela na Figura 1d), deve ser feito outro bloco no plano transversal porquea marcação de rotina do quadril (caixa vermelha) não inclui todo o osso ilíaco, sendo necessário realizar cortes extras para incluir a região de interesse (caixa amarela na figura 1e).

Atenção para a indicação e para o marcador cutâneo:

Transversal Oblíquo

Usado nos casos de impacto femoroacetabular (geralmente na ponderação DP com supressão de gordura, embora alguns prefiram a ponderação T2).

Alinhar no eixo do colo femoral (linha tracejada vermelha) no plano coronal, incluindo as margens superior e inferior do acetábulo (setas amarelas). Figura 1f.

No plano sagital ajustar paralelamente ao teto acetabular (linha tracejada branca). Figura 1g.

Usar o plano transversal apenas para centralizar e garantir que foram incluídas as margens anterior e posterior do acetábulo (setas amarelas). Figura 1h.

Coronal

Usar como referência uma linha passando pelo colo femoral (linha tracejada amarela). Figura 2a.

Incluir a sínfise pubiana (seta amarela) e a origem dos tendões isquiotibiais (seta azul). Figura 2b.

Ajustar também no eixo longo do fêmur no plano sagital (linha tracejada branca). Figura 2c.

A imagem coronal ideal do quadril deve incluir a sínfise pubiana (seta amarela) e a origem do trato iliotibial (seta verde na figura 2d), parte da articulação sacroilíaca (seta vermelha na figura 2e) e a origem dos tendões isquiotibiais (setas azuis na figura 2f).

Usar como referência a margem medial da articulação coxofemoral (seta branca) incluindo a inserção dos tendões glúteos mínimo e médio no grande trocanter (seta amarela). Figura 3a.

No plano axial conferir a inclusão das inserções tendíneas no ísquio (seta azul) e as inserções tendíneas no grande trocanter (seta amarela). Figura 3b.

O plano sagital da rotina é marcado reto (caixas vermelhas nas figuras 3a e 3b) priorizando a articulação e as inserções tendíneas.

Sagital

Caso o objetivo seja para avaliação específica da cabeça/colo femoral pode ser útil como sequência adicional na ponderação T2 nos casos de osteonecrose e fraturas angular no eixo do colo femoral (linhas tracejadas brancas figura 3a) com FOV também incluindo a articulação coxofemoral e inserções tendíneas no grande trocanter (caixas amarelas nas figuras 3c e 3d).

Pode ser ajustado no plano transversal angulando para que fique perpendicular ao colo femoral (linha tracejada branca na figura 3d) ou pode ser deixado reto como nos exames de rotina (figura 3b).

Sagital Oblíquo

ARTRORESSONÂNCIA DO QUADRIL

Protocolo sugerido

RM do quadril realizada após a administração intra-articular de meio de contraste.

Transversal DP ou T2 SG
Transversal oblíquo T1 SG
Coronal DP ou T2 SG
Coronal T1
Coronal T1 SG
Sagital T1 SG
Sagital DP SG

RM DA SÍNFISE PÚBICA

Indicações: avaliação da sínfise púbica, pubalgia do atleta / síndrome da dor inguinal no atleta, "hérnia do esporte".

O pedido pode ser bem específico para avaliação da sínfise púbica, muitas vezes de pacientes que já fizeram RM da bacia ou do quadril, mas é muito comum o pedido ser de RM da bacia ou do quadril, ou vir acompanhado de indicações para avaliação do quadril ou bacia. Por isso, existem diversos tipos de protocolo - apenas com as sequências direcionadas para a sínfise ou um "mix" de bacia ou quadril com as sequências mais importantes do púbis.

Protocolo sugerido para os exames de ROTINA

Solicitação específica da sínfise púbica / paciente que já tem exame da bacia ou quadril

Sagital DP ou T2 SG do púbis
Transversal Oblíquo DP ou T2 SG do púbis (eixo curto)
Transversal Oblíquo T1 do púbis (eixo curto)
Coronal Oblíquo DP ou T2 SG do púbis (eixo longo)
Coronal Oblíquo T1 do púbis (eixo longo)
Opcional: Coronal STIR da bacia

Equipamento com técnica Dixon

Sagital DP ou T2 SG do púbis
Transversal DP Dixon do púbis
Coronal DP ou T2 SG do púbis
Coronal T1 do púbis
Opcional: Coronal STIR da bacia

Sínfise + bacia

Coronal T2 SG ou STIR da bacia
Coronal T1 da bacia
Transversal T2 SG ou STIR da bacia
Transversal T1 da bacia
Sagital DP ou T2 SG do púbis
Transversal Oblíquo DP ou T2 SG do púbis
Transversal Oblíquo T1 do púbis

Sínfise + bacia + quadril

Coronal T2 SG ou STIR da bacia
Coronal T1 da bacia
Transversal T2 SG ou STIR da bacia
Transversal T1 da bacia
Coronal DP ou T2 SG do quadril
Sagital DP ou T2 SG do quadril
Sagital DP ou T2 SG do púbis
Transversal Oblíquo DP ou T2 SG do púbis
Transversal Oblíquo T1 do púbis

Solicitações de sínfise púbica com bacia e/ou quadril

Sínfise + quadril

Coronal DP SG do quadril
Coronal T1 do quadril
Transversal DP SG do quadril
Transversal T1 do quadril
Sagital DP ou T2 SG do quadril
Sagital DP ou T2 SG do púbis
Transversal Oblíquo DP ou T2 SG do púbis
Transversal Oblíquo T1 do púbis

Sagital

Ideal adquirir primeiro a sequência SAGITAL da sínfise da porque é o plano que servirá para a marcação dos planos coronal oblíquo e transversal oblíquo.

Incluir toda a sínfise pubiana e a musculatura adutora usando os planos coronal (figura 1a) e transversal da bacia ou do localizador (figura 1b) para ajustes. O plano sagital é orientado pelo plano que passa pelo centro da sínfise púbica (linhas tracejadas amarelas).

Coronal Oblíquo (eixo longo)

Como os planos da sínfise são oblíquos é comum haver confusão entre qual seria o coronal e o transversal, principalmente porque o que é considerado transversal tem mais aspecto de coronal e vice-versa. Uma forma de evitar confusão é se referir aos planos como paralelo ao eixo longo e perpendicular ao eixo longo da sínfise (eixo curto).

O plano coronal oblíquo é paralelo ao eixo longo da sínfise no plano sagital (linha tracejada amarela na figura 3a).

Deve ser incluída toda a musculatura adutora, usando como referência o plano transversal oblíquo (figura 3c).

Este plano tem a vantagem de dissociar os músculos adutores que ficam bem individualizados na ponderação T1, sendo o plano mais anatômico. Esta é a imagem final do plano transversal oblíquo:

Transversal Oblíquo (eixo curto)

Como os planos da sínfise são oblíquos é comum haver confusão entre qual seria o coronal e o transversal, principalmente porque o que é considerado transversal tem mais aspecto de coronal e vice-versa. Uma forma de evitar confusão é se referir aos planos como paralelo ao eixo longo e perpendicular ao eixo longo da sínfise (eixo curto).

A descrição clássica da marcação é pelo plano da linha arqueada, que tem orientação ao longo da superfície medial da hemipelve (linha tracejada branca na figura 2a). Como na maioria das vezes essa imagem não está disponível na marcação dos exames da sínfise, podemos usar a sínfise púbica no plano sagital para marcação, uma vez que o plano da linha arqueada (linha tracejada branca na figura 2a) é praticamente paralelo ao plano transversal (ou axial) oblíquo da sínfise (linha tracejada amarela na figura 2b).

Incluir desde a margem anterior da sínfise (seta branca) até os ísquios (setas amarelas), usando imagem no plano transversal da bacia ou do localizador para ajustar a marcação (figura 2c).

Posicionamento adequado:

Posicionamento do paciente em decúbito dorsal com pés em rotação interna (cerca de 15°).
O posicionamento com os pés em rotação interna facilita a marcação do plano coronal porque alinha o eixo dos colos femorais.
No exame do quadril posicionar o lado de interesse o mais próximo possível do centro do magneto.

Protocolo sugerido para os exames de ROTINA

Coronal Oblíquo T2 SG ou STIR
Coronal Oblíquo T1
Coronal Oblíquo T1 SG
Transversal Oblíquo T2 SG ou STIR
Transversal Oblíquo T1

Equipamento com técnica Dixon

Coronal Oblíquo T2 SG ou STIR
Coronal Oblíquo T1 Dixon
Transversal Oblíquo T2 Dixon
Transversal Oblíquo T1

Embora as articulações sacroilíacas estejam incluídas no exame da bacia, nem a angulação nem a espessura são adequadas para a identificação de grande parte das alterações relacionadas à sacroilite.

A sequência T1 com supressão de gordura costuma ser útil mesmo sem a administração de contraste venoso, pois demonstra bem o contorno da margem articular aumentando a acurácia na detecção de erosões.

Embora o contraste venoso não seja obrigatório, com trabalhos recentes afirmando que a sequência pós-contraste se equipara à sequência STIR na detecção do edema ósseo, o contraste aumenta a conspicuidade na avaliação de entesite, capsulite e sinovite, sendo útim em casos mais sutis e com examinadores menos experientes.

RM DAS ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS

Usar como referência uma linha passando pela cortical posterior de S2 e o centro do corpo de S3 (linha tracejada amarela).

Coronal Oblíquo

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Alts. mecânicas sacroilíacas

INCIDÊNCIAS RADIOGRÁFICAS DA BACIA & QUADRIL

Rotina não traumática

As rotinas não-traumáticas variam entre os diferentes serviços e são utilizadas em geral na avaliação de deformidades, osteoartrose e impacto femoroacetabular.

As incidências mais frequentemente solicitadas são:

Anteroposterior (AP) da bacia
Lauenstein ou posição de rã (“frog leg” lateral)
Laterais
- Cross-table (incidência em perfil cirúrgico)
- Dunn com 45° ou 90° de flexão do quadril
- Perfil de Ducroquet
- Falso perfil de Lequesne

Paralelo ao platô vertebral superior de S1 (linha tracejada amarela) até abaixo do corpo de S4 pata incluir toda a extensão das articulações sacroilíacas