Paciente de 41 anos do sexo feminino apresentando dor no punho esquerdo e sensação de dormência e formigamento na mão no território do nervo mediano há 4 meses. Solicitada ressonância magnética (RM) do punho.
Figura 1 (a-d): Imagens de RM no plano transversal de proximal (a) para distal (d) nas ponderações DP com supressão de gordura (SG) e T1.
Figura 2: Imagem de RM no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura.
Figura 3 (a-b): Imagens de RM no plano coronal nas ponderações DP com supressão de gordura (SG). À direita imagens no plano sagital mostrando o nível e o plano do corte (linhas tracejadas amarelas).
Discussão dos achados
Figura 1 (a-d)’: Imagens de RM no plano transversal de proximal (a) para distal (d) nas ponderações DP com supressão de gordura (SG) e T1 mostrando o nervo mediano com calibre aumentado na porção pré-túnel do carpo (seta branca), no nível do pisiforme (P) onde tem aumento do sinal (seta amarela), no nível do hamato (H) onde se encontra achatado (seta vermelha) e na porção distal pós-túnel no nível da base dos metacarpos (seta verde). Foi colocado marcador cutâneo no ponto doloroso referido pela paciente (ponta de seta).
Figura 2’: Imagem de RM no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura mostrando o nervo mediano nas porções pré-túnel do carpo (seta branca), no inlet (seta amarela), no outlet (seta vermelha) e na porção pós-túnel (seta verde).
Figura 3 (a-b)’: Imagens de RM no plano coronal nas ponderações DP com supressão de gordura (SG) e T1 mostrando o nervo mediano (setas amarelas), que não fica bem evidenciado nesse plano onde é apenas tangenciado. À direita imagens no plano sagital mostrando o nível e o plano do corte (linhas tracejadas amarelas). Foi colocado marcador cutâneo no ponto doloroso referido pela paciente (pontas de seta).
Discussão
A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia periférica por encarceramento mais comum (90% da neuropatias periféricas compressivas) e é causada pela compressão sintomática do nervo mediano no túnel do carpo, com prevalência na população geral adulta estimada em cerca de 3 a 6%, com alguns autores descrevendo prevalência em até 16% da população, acometendo geralmente a mão dominante, embora possa ser bilateral.
O nervo mediano é um ramo do plexo braquial que inerva a maioria dos flexores do antebraço, a musculatura tenar e os músculos lumbricais e tem também função sensitiva em parte da mão (figuras 4 e 5). Se quiser saber mais detalhes sobre a anatomia do plexo braquial veja a página ANATOMIA / NERVOS.
Figura 4: Representação esquemática do trajeto e dos ramos da inervação motora do mediano.
Figura 5: Representação esquemática do território da inervação sensitiva do mediano na mão.
Após sua formação a partir do plexo braquial o nervo mediano descende superficialmente pelo braço, inicialmente na face lateral, para na metade distal passar a se situar medialmente à artéria braquial. Logo antes de entrar no compartimento anterior do antebraço via a fossa cubital, passa entre os tendões do bíceps braquial e do braquial, voltando a ficar lateral à artéria braquial, passando entre as cabeças do músculo pronador redondo, e depois mais profundamente entre os flexores superficial e profundo dos dedos (figura 6). No antebraço o nervo mediano dá origem aos ramos interósseo anterior e cutâneo plantar antes de entrar no túnel do carpo, abaixo do retináculo dos flexores. Saindo do túnel do carpo o nervo mediano se divide em dois ramos terminais, o ramo recorrente que inerva a musculatura lumbrical lateral e tenar (músculos abdutor curto, oponente e cabeça superficial do flexor curto do polegar) e os nervos digitais palmares que se subdividem para inervar os dedos indicador, médio e metade do anelar.
Figura 6 (a-c): Imagens de RM no plano transversal na ponderação T1 mostrando a anatomia dos nervos do braço distal e antebraço proximal e suas relações com os músculos.
O túnel do carpo é um túnel fibro-ósseo cônico, mais largo na entrada e mais estreito na saída, que contém os tendões flexores dos dedos e do polegar e o nervo mediano. É formado dorsalmente pelos ossos do carpo e anteriormente pelo retináculo flexor, formado pela confluência da fáscia antebraquial, da aponeurose palmar e do ligamento carpal transverso, que apresenta espessura de aproximadamente 2 a 4 mm (figura 7). A superfície volar dos ossos do carpo no plano transversal tem aspecto côncavo e forma o sulco carpal, cujo limite medial consiste nos tubérculos do pisiforme e do gancho do hamato (eminência ulnocarpal) e o limite lateral é formada pelo rádio e os tubérculos do escafoide e do trapézio (eminência radiocarpal). O nervo mediano é a estrutura mais superficial, volar aos tendões flexores superficial e profundo do segundo dedo.
Figura 7: Representação esquemática dos limites do túnel do carpo.
Foram descritas diversas variações anatômicas do nervo mediano. Distalmente existem diferentes formas de bifurcação do nervo motor recorrente e proximalmente o nervo mediano pode apresentar divisão alta associada a persistência da artéria mediana (figura 8).
A forma padrão do nervo mediano é extraligamentar (46% dos casos), podendo também ser encontrados os seguintes subtipos:
Subligamentar (31% dos casos), com o ramo tenar saindo do nervo mediano ainda no túnel do carpo;
Trajeto transligamentar do nervo motor recorrente (23% dos casos);
Nervo motor recorrente saindo do nervo mediano na margem ulnar
Nervo motor recorrente cruzando por cima do ligamento carpal transverso
Nervo motor recorrente duplo
Divisão alta do nervo mediano com persistência da artéria mediana entre as duas partes do nervo
Divisão alta do nervo mediano com a parte ulnar mais fina
Divisão alta do nervo mediano com a parte ulnar mais espessa
Figura 8: Representação esquemática das variantes anatômicas do nervo mediano. Modificado de Folia Morphol (Warsz). 2022;81(4):851-862.
A síndrome do túnel do carpo é mais comum em mulheres, que aumenta com a idade (maior incidência entre 45 e 64 anos) e obesidade e em indivíduos com atividades ocupacionais com movimentos repetitivos, como os trabalhadores industriais, especialmente aqueles que utilizam máquinas vibratórias e movimentos angulares forçados. Alguns possíveis motivos para a maior prevalência da síndrome do túnel do carpo em mulheres seriam o túnel do carpo ser mais estreito nas mulheres em comparação com os homens e questões hormonais relacionadas à gravidez, uso de anticoncepcionais orais e menopausa que podem levar a retenção líquida e consequente aumento da pressão no túnel do carpo. Outros fatores de risco para a síndrome do túnel do carpo incluem fumo, diabetes, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, hipotireoidismo e esclerose múltipla. A síndrome do túnel do carpo pode ser um sintoma inicial da amiloidose.
Embora a fisiopatologia da síndrome do túnel do carpo ainda não esteja totalmente compreendida, os estudos apontam como fator causal o aumento da pressão dentro do túnel do carpo que funciona como uma síndrome compartimental que resulta em compressão mecânica que leva a redução da perfusão epineural, levando a lesão do nervo mediano secundária à isquemia, resultando em desmielinização e edema no tecido neural que exacerba o retardo na condução já existente pela desmielinização. As fibras sensitivas costumam ser afetadas antes das fibras motoras.
As causas da síndrome do túnel do carpo mais frequentes podem ser subdivididas da seguinte forma:
Idiopática (mais comum) ou relacionada a causas hormonais (gravidez, uso de anticoncepcionais orais, menopausa, alterações tireoidianas, diabetes, etc.)
Variantes anatômicas (músculos acessórios, como palmar longo acessório, lumbrical do indicador com origem proximal, ventre anômalo do flexor superficial do indicador, artéria mediana persistente ectasiada ou aneurismática, trombosada e/ou calcificada)
Alterações inflamatórias (tenossinovite dos flexores, artrites inflamatórias)
Lesões expansivas (cistos sinoviais / ganglions, tumores neurais ou extrínsecos)
Fraturas
O diagnóstico da síndrome do túnel do carpo é primariamente clínico, baseado na história de dor, dormência, formigamento e sensação de queimação na mão, disestesia noturna, déficit sensorial do primeiro ao terceiro dedos, com ou sem fraqueza na musculatura tenar, achados que pioram com movimentos repetitivos no punho e levam a impacto significativo na qualidade de vida.
O quadro clínico da síndrome do túnel do carpo costuma apresentar três fases:
Estágio inicial – interrupção do sono devido a intensa de dormência nas mãos e uma sensação semelhante a inchaço, embora nenhum edema possa ser observado na ectoscopia. O paciente pode apresentar braquialgia parestésica noturna e dor no punho com irradiação para o ombro acompanhada de formigamento na mão e nos dedos. Muitas vezes, os pacientes observam que sacudir repetidamente a mão pode servir para aliviar a dor.
Segundo estágio – os pacientes podem apresentar sintomas durante o dia e dificuldade para segurar um objeto com as mãos.
Terceiro estágio – há atrofia da eminência tenar. Os sintomas sensoriais às vezes diminuem neste terceiro estágio.
Foram descritos diversos testes provocativos para avaliação da neuropatia do mediano, mas nenhum deles isoladamente é suficiente para fazer o diagnóstico definitivo de síndrome do túnel do carpo, Os testes clínicos mais conhecidos são:
Teste de Phalen – flexão do punho
Teste de Tinel – percussão do punho
Teste de Durkan – compressão do punho
Os elementos chave para o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo são dormência no trajeto do nervo mediano, sintomas que acordam o paciente à noite, perda da discriminação de dois pontos e testes de Phalen e Tinel positivos.
Os estudos de condução nervosa como a eletroneuromiografia são altamente específicos (sensibilidade estimada em 95-99%), mas não são muito sensíveis (sensibilidade variando de 49 a 84%), o que tem feito o seu emprego ser questionado para a confirmação diagnóstica, ainda sendo controversa a sua realização, atualmente reservada para os casos questionáveis.
A ultrassonografia (USG) e a ressonância magnética (RM) são usadas como importante ferramenta diagnóstica, pois além de permitir o estudo do nervo mediano avaliam as estruturas adjacentes e conseguem afastar causas secundárias da síndrome do túnel do carpo.
O sinal do nervo mediano pode estar aumentado nas sequências sensíveis a líquido na síndrome do túnel do carpo secundário ao edema consequente à compressão e costuma ser mais evidente proximalmente e no nível da compressão. A compressão nervosa causa isquemia que, quando persistente, pode levar a perda de axônios e degeneração walleriana nos casos crônicos. Um critério para avaliar se o hipersinal do nervo mediano é significativo seria comparar com o sinal da musculatura tenar: a razão entre o sinal do nervo proximal ao túnel e o sinal do músculo maior que 1,4 tem sensibilidade de 88% e especificidade de 69%, mas pode ser influenciado pelo posicionamento (figura 9).
Figura 9 (a-b): Imagens de RM no plano transversal na ponderação DP SG mostrando a razão entre o sinal do nervo mediano (9a), que no caso dessa paciente foi de 206, e o sinal da musculatura tenar (9b), que nesse caso foi de 137, dando relação de 1,5 (206/137).
Nos casos iniciais de compressão do nervo mediano pode haver aumento do sinal da musculatura tenar nas sequências sensíveis a líquido, que com a cronicidade pode evoluir para atrofia com lipossubstituição.
Mensuração do nervo mediano
O calibre do nervo mediano costuma estar reduzido no local da compressão e aumentado proximalmente, como no caso deste mês. Na síndrome do túnel do carpo o nervo mediano é tipicamente comprimido pelo retináculo dos flexores transverso ao túnel do carpo. Quanto mais edemaciado encontra-se o nervo mediano maior a probabilidade da síndrome do túnel do carpo. O nervo mediano também pode apresentar uma configuração em ampulheta, com calibre aumentado nos segmentos pré e pós-túnel e achatado no túnel do carpo.
A medida mais utilizada na avaliação quantitativa do nervo mediano é a área seccional do nervo na entrada do túnel do carpo, no nível do pisiforme, com valores normais variando na literatura desde 5,3 a 9,7 mm2 (média de 7 mm2) até 9,0 a 12,6 mm2 (figura 10). Como a espessura do nervo mediano é muito variável entre os indivíduos, diversos autores preconizam a realização de diversas medidas, embora ainda não exista consenso em relação a quais medidas e em qual local elas devem ser realizadas, assim como dos valores de referência que são bastante variáveis na literatura e em relação ao método de imagem.
Figura 10: Imagem de RM no plano transversal na ponderação DP SG mostrando a área do nervo mediano entre 15 a 16 mm2 no nível do pisiforme (inlet).
Em relação ao local das medidas, nos últimos anos diversos trabalhos preconizam a realização das medidas do nervo mediano não só no túnel do carpo, mas também proximal e distalmente (figura 11):
Proximal ao túnel do carpo - nível da articulação radioulnar distal ou antebraço distal, a cerca de 2 cm proximal à linha do punho
Inlet (entrada do túnel do carpo) - nível da fileira proximal do carpo ou do pisiforme e tubérculo do escafoide
No túnel do carpo – entre o inlet e o outlet, no nível do retináculo flexor, onde o nervo mediano tem a menor área seccional
Outlet (saída do túnel do carpo) - nível do gancho do hamato, distal ao retináculo flexor
Distal ao túnel do carpo – nível da porção proximal dos metacarpos antes do nervo mediano se dividir nos ramos digitais
Figura 11 (a-d): Imagens de RM no plano transversal na ponderação T1 mostrando os reparos anatômicos utilizados para reconhecimento do trajeto do nervo mediano (pontas de seta) nas porções pré-tunel do carpo no nível da articulação radioulnar distal (11a), na entrada do túnel do carpo (inlet) no nível do pisiforme e do tubérculo do escafoide (11b), na saída do túnel (outlet) no nível do gancho do hamato (11c) e na porção pós-túnel no nível das bases dos metacarpos (11d).
Um dado importante é que existe diferença na medida do nervo mediano na USG em comparação com a RM, com as medidas na USG sendo em média 18% inferior às medidas na RM. Uma explicação seria a não inclusão do epineuro nas medidas obtidas na USG. Apesar da ausência de consenso, revisões recentes na literatura consideram alguns valores de referência para o nervo mediano em indivíduos assintomáticos que estão resumidas no quadro 1.
Quadro 1: Valores de referência da área seccional do nervo mediano na RM e na USG de acordo com Lee RKL e cols. Cross-sectional area of the median nerve at the wrist: Comparison of sonographic, MRI, and cadaveric measurements. J Clin Ultrasound. 2019 Mar;47(3):122-127.
Atualmente na literatura a medida mais comumente usada é no inlet, embora alguns trabalhos considerem a medida no outlet superior, não existindo ainda consenso. Entretanto, usando como referência a área do nervo mediano logo antes do inlet ou distal ao outlet maior que 15 mm2 teremos alta acurácia no diagnóstico da síndrome do túnel do carpo (sensibilidade de 100% e especificidade de 94%).
Outra medida que pode ser útil é a razão das medidas pré-túnel / inlet e pós-túnel / outlet que devem ficar em torno de 1 (figura 12).
Figura 12 (a-d): Imagens de RM no plano transversal na ponderação DP SG do caso deste mês mostrando a área seccional do nervo mediano proximal ao túnel (12a), onde mede 8,8 mm2, no inlet (12b) onde mede 20,6 mm2, no outlet (12d) onde mede 6,1 mm2 e no pós-túnel (12d) onde mede 10,9 mm2. A razão pré-túnel/inlet é de 2,3 e a razão pós-túnel / outlet é de 1,7, ambas maiores que 1,0.
Outras medidas que encontramos na literatura seriam:
Razão de achatamento
A razão de achatamento do nervo mediano é obtida dividindo a medida do maior pelo menor diâmetro do nervo, sendo encontrados normalmente valores entre 2,2 a 2,3 no inlet e 2,3 a 2,6 no outlet, mas é um achado questionável, com alguns autores não encontrando aplicabilidade prática nessa medida, enquanto outros consideram uma razão maior que 3 (2,7 +/- 0,6) no outlet (nível do hamato) como indicativo de síndrome do túnel do carpo.
Usando como cut off a razão de achatamento > 2,4 tanto no inlet quanto no outlet teremos sensibilidade de 72% e especificidade de 66% para o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo (figura 13).
Figura 13 (a-b): Imagens de RM no plano transversal na ponderação DP SG do caso deste mês mostrando os diâmetros do nervo mediano no inlet (13a) e outlet (13b). A razão do achatamento no inlet é de 2,3 e no outlet de 3,4.
Retináculo dos flexores
O espessamento do retináculo flexor pode ser um fator de compressão nervosa no túnel do carpo. A espessura do retináculo flexor deve ser obtida no nível do gancho do hamato e costuma apresentar espessura em torno de 2 mm na porção central, onde também é referido como o ligamento carpal transverso (figura 14).
Figura 14: Imagem de RM no plano transversal na ponderação DP SG mostrando o retináculo flexor com espessura normal.
Abaulamento do retináculo
Nos casos cuja área seccional do nervo mediano é limítrofe, um outro dado que pode ser útil é o abaulamento do retináculo palmar, medido tanto no inlet quando no outlet e definido como a altura que vai da margem mais profunda do retináculo perpendicular a uma linha que tangencia a margem volar do pisiforme e escafoide no inlet e o trapézio e o gancho do hamato no outlet, que deve ser inferior a 1 mm (figura 15).
Figura 15 (a-b): Imagens de RM no plano transversal na ponderação DP SG do caso deste mês mostrando a mensuração do abaulamento do retináculo flexor no inlet (15a) e no outlet (15b). No inlet (15a) é traçada uma linha passando pela face volar do pisiforme e do escafoide (linha vermelha) e depois uma linha perpendicular até o retináculo flexor, que nesse caso media aproximadamente 4,2 mm. No outlet (15b) é traçada uma linha passando pela face volar do gancho do hamato e do trapézio (linha vermelha) e depois uma linha perpendicular até o retináculo flexor, que nesse caso media 1,5 mm.
O tratamento inicial da síndrome do túnel do carpo é conservador, com modificação das atividades, imobilização e injeção local de corticoide. O tratamento cirúrgico é reservado para os casos mais sintomáticos e refratários e apresenta melhores resultados a longo prazo em comparação com o tratamento conservador. A cirurgia mais comum é a descompressão do túnel do carpo, descrita inicialmente por Galloway em 1924 e popularizada por Phalen.
As complicações são infrequentes, ocorrendo em 1 a 25% dos casos, a maioria transitória. São mais frequentes em pacientes do sexo masculino com idade superior a 45 anos e incluem lesão nervosa transitória e dedo em gatilho (principalmente polegar e indicador), geralmente nos primeiros 6 meses após a cirurgia.
No pós-operatório, o nervo mediano pode permanecer edemaciado e achatado, mesmo com a descompressão bem-sucedida. Entretanto, uma redução no edema do nervo mediano ou uma transecção completa visível do retináculo podem ser usadas como indicadores de descompressão bem-sucedida. A redução do edema no nervo mediano reflete a menor congestão venosa, o que costuma ser visto após 3 a 12 meses da cirurgia. A configuração em ampulheta e o calibre do nervo mediano costumam regredir com a cirurgia, especialmente no inlet, podendo após 3 meses de pós-operatório observarmos redução no seu calibre no inlet de até 1,3 vezes e a razão do achatamento reduzir em torno de 50% no outlet em comparação com o pré-operatório, lembrando que a persistência do achatamento do nervo não significa falência no tratamento cirúrgico. A solução de continuidade no retináculo se refaz em 80% dos pacientes 12 meses após a cirurgia, embora com uma configuração mais alongada e arqueada. O tecido fibrocicatricial com espessamento do retináculo pode ser causa de compressão do nervo mediano no pós-operatório. As causas de dor recorrente ou persistente após a cirurgia de descompressão podem ser por:
Transecção incompleta do retináculo flexor
Fibrose perineural
Cicatriz hipertrófica
Tenossinovite dos flexores
Leitura sugerida
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