Patrícia Martins e Souza - Julho de 2021
História clínica
Paciente de 30 anos, do sexo masculino, com dor súbita na porção anterior do ombro esquerdo durante realização de exercício de musculação (“bench press”). Solicitada ressonância magnética (RM) do ombro:
Figura 1 (a-f): Imagens consecutivas de RM do ombro esquerdo no plano coronal nas ponderações DP com supressão de gordura (1a-c)’ e T1 (1d-f)’.
Figura 2 (a-d): Imagens consecutivas de RM do ombro esquerdo no plano transversal na ponderação DP com supressão de gordura.
Figura 3 (a-f): Imagens consecutivas de RM do ombro esquerdo no plano sagital nas ponderações DP com supressão de gordura (3a-c)’ e T2 (3d-f)’.
Figura 4 (a-b): Imagens de RM da parede torácica anterior esquerda no plano coronal nas ponderações STIR (4a) e T1 (4b).
Figura 5 (a-f): Imagens consecutivas de RM da parede torácica anterior esquerda no plano transversal nas ponderações STIR (5a-c)’ e T1 (5d-f)’ de superior a inferior.
Figura 6 (a-b): Imagens consecutivas de RM do ombro esquerdo no plano sagital na ponderação STIR.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-f)’: Imagens consecutivas de RM do ombro esquerdo no plano coronal nas ponderações DP com supressão de gordura (1a-c)’ e T1 (1d-f)’ mostrando o tendão subescapular em situação mais anterior (setas brancas) e infiltração líquida (setas azuis) ao longo do tendão da cabeça longa do bíceps (setas laranjas). Na ponderação T1 vemos que o líquido encontra-se de permeio à gordura adjacente ao tendão da cabeça longa do bíceps (setas amarelas).
Figura 2 (a-d)’: Imagens consecutivas de RM do ombro esquerdo no plano transversal na ponderação DP com supressão de gordura mostrando o tendão da cabeça longa do bíceps (setas laranjas) com infiltração líquida posteriormente (setas azuis). Note que há extensão do líquido nos planos adiposos intermusculares adjacentes (setas amarelas) e na fossa deltopeitoral (setas verdes).
Figura 3 (a-f)’: Imagens consecutivas de RM do ombro esquerdo no plano sagital nas ponderações DP com supressão de gordura (3a-c)’ e T2 (3d-f)’ mostrando a infiltração líquida (setas azuis) posterior ao ao tendão da cabeça longa do bíceps com extensão aos planos adiposos intermusculares adjacentes (setas amarelas) e à fossa deltopeitoral (setas verdes). Note que há discreto edema de permeio às fibras musculares distais do peitoral maior (setas rosa). U – úmero, Da – porção anterior do deltoide, Dp – porção posterior do deltoide, PM – peitoral maior.
Com base nas imagens nos panos transversal e coronal, inicialmente o caso foi interpretado como tenossinovite da cabeça longa do bíceps. Entretanto, note que o líquido não circunda o tendão do bíceps, por não estar de fato na sua bainha, mas sim nos planos adiposos adjacentes. Nas imagens no plano sagital é possível identificar que há infiltração líquida extensa nos planos intermusculares da parede torácica anterior e de permeio às fibras distais do músculo peitoral maior. Por isso, o paciente foi reconvocado para realizar estudo dedicado da parede anterior.
Figura 4 (a-b)’: Imagens de RM da parede torácica anterior esquerda no plano coronal nas ponderações STIR (4a)’ e T1 (4b)’ mostrando edema de permeio às fibras musculares distais do peitoral maior (seta rosa) e a infiltração líquida nos planos adiposos intermusculares adjacentes (seta amarela) e na fossa deltopeitoral (seta verde). D – deltoide, PM – peitoral maior.
Figura 5 (a-f)’: Imagens consecutivas de RM da parede torácica anterior esquerda no plano transversal nas ponderações STIR (5a-c)’ e T1 (5d-f)’ de superior a inferior mostrando a infiltração líquida (seta azul) posterior ao tendão da cabeça longa do bíceps (setas laranjas). No estudo dedicado é possível identificar o tendão do peitoral maior retraído (seta vermelha) com discreto edema de permeio às fibras da junção miotendínea e infiltração líquida adjacente (seta amarela). U – úmero, D – deltoide, PM – peitoral maior.
Figura 6 (a-b)’: Imagens consecutivas de RM do ombro esquerdo no plano sagital na ponderação STIR mostrando a infiltração nos planos adiposos adjacentes ao peitoral maior (setas amarelas) e de permeio às suas fibras musculares distais (seta rosa).
Discussão
O peitoral maior é um forte adutor e rotador interno do ombro, funcionando também como flexor do úmero e estabilizador dinâmico da articulação glenoumeral.
As lesões da unidade miotendínea do peitoral maior são consideradas raras, mas sua incidência tem crescido nas últimas duas décadas com o aumento da prática de musculação e outras modalidades esportivas, como lutas, crossfit e ginástica artística. Isso se reflete na literatura, com 75% dos casos publicados a partir da década de 90. As lesões musculares podem ser indiretas, causados por estiramento, ou diretas, causadas por contusão ou laceração. As lesões do peitoral maior costumam ocorrer por estiramento em 83% dos casos.
As lesões do peitoral maior acometem tipicamente homens ativos entre 20 e 40 anos, com maior incidência nos que fazem uso de esteroides anabolizantes. O exercício clássico, responsável pela maioria das lesões do peitoral maior no nosso meio, é o “bench press”, também conhecido como “supino” (figura 7).
Figura 7: Foto mostrando o exercício “bench press”, também conhecido como “supino”.
Neste vídeo você pode ver o momento da rotura aguda do músculo peitoral maior, que geralmente ocorre na fase da descida do peso. Nessa fase o braço está nos 30° finais da extensão umeral e o peitoral maior exercendo contração excêntrica contra resistência:
Após a lesão do peitoral o paciente pode apresentar dor imediata com fraqueza na adução do braço, equimose próximo à região axilar e, nos casos mais graves, um defeito palpável. Embora o mecanismo do trauma seja típico, na fase aguda o exame físico é mais difícil em comparação com as lesões crônicas (figura 8), e nem sempre é fidedigno em relação à gravidade da lesão.
Figura 8(a-b): Fotos de paciente com rotura crônica do peitoral maior mostrando os achados clínicos típicos. Em repouso (8a), nota-se discreto rebaixamento do mamilo do lado acometido (seta branca), que se encontra abaixo da linha intermamilar (linha tracejada branca). Durante a realização de manobra de contração do peitoral contra resistência (8b) é possível notar depressão da fossa peitoral (seta amarela) decorrente da rotura com retração miotendínea. Na fase aguda esses achados não costumam ser tão evidentes.
Por esse motivo, os exames de imagem são fundamentais para o diagnóstico e decisão terapêutica. E, para a correta interpretação das imagens, é imprescindível o conhecimento da anatomia do peitoral e os marcos anatômicos principais que ajudam na localização das lesões.
ANATOMIA DO PEITORAL MAIOR
O conhecimento anatômico é um pré-requisito para a correta realização do exame e descrição das lesões, o que vai influenciar a conduta terapêutica e o prognóstico do paciente, assim com a escolha dos procedimentos de reparo ou transferência tendínea.
Classicamente, o músculo peitoral maior apresenta duas origens: uma na margem inferior da clavícula, denominada cabeça clavicular, e outra na margem lateral do esterno, conhecida como cabeça esternal ou esternocostal, já que parte das fibras tem origem no arco costal. Essa porção de origem esternal apresenta um número variável de segmentos, com descrições de dois a até sete componentes que dão ao músculo peitoral maior uma configuração em leque (figura 9).
Figura 9: Desenho ilustrativo das cabeças do peitoral maior: em verde, a cabeça clavicular, que se origina na metade proximal da clavícula, e em vermelho a cabeça esternal, que se origina do esterno, também conhecida como cabeça esternocostal, já que algumas fibras inferiores se originam do arco costal.
Figura 10 (a-d): Reparos anatômicos úteis na avaliação do peitoral maior. Imagens de RM na ponderação T1 no plano transversal, de superior para inferior, mostrando parte da clavícula e a porção superior dos segmentos anterior (Da), lateral (Dl) e posterior (Dp) do músculo deltoide, as fibras superiores da cabeça curta do músculo peitoral maior (MPc) e a fossa deltopeitoral, identificada como faixa com sinal de gordura entre a cabeça curta do músculo peitoral maior e o segmento anterior do deltoide. No nível do esterno podemos identificar as fibras mais superiores da cabeça esternal do músculo peitoral maior (MPe).
A anatomia do tendão do peitoral maior ainda é alvo de controvérsias e foram descritas variações na inserção do peitoral maior, como a existência de uma continuidade inferior entre as duas lâminas formando uma inserção em “U” inferiormente (figura 11).
Figura 11: Ilustração do tendão peitoral maior. Segundo alguns autores, o tendão peitoral apresenta um formato em “U” com duas porções que são contínuas inferiormente: uma mais anterior (em verde), originária da cabeça clavicular e fibras superiores da cabeça esternal, com trajeto inferior lateralmente, e outra posterior (em rosa), formada pelos demais segmentos da cabeça esternal e com trajeto superior. TCLB – tendão da cabeça longa do bíceps, TMe – tubérculo menor, TMa – tubérculo maior.
A partir destes estudos anatômicos foram criados padrões de lesão tendínea baseados nesta configuração em “U” da entese do peitoral maior, mas trabalhos recentes têm questionado esse padrão. Alguns autores consideram que a inserção seria laminar (figura 12), com uma porção mais medial, que costuma ter aspecto bilaminar ou, menos frequentemente, trilaminar, e a inserção mais lateral na porção lateral do sulco intertubercular, enquanto outros descreveram lâminas que coalescem para formar um tendão único próximo à inserção.
Figura 12: Ilustração do tendão peitoral maior modificada de Cordasco F. “Pectoralis major repair. In: Shoulder surgery: tricks of the trade. Part IV: trauma”. New York: Thieme; 2019. Chapter 73p. 445. Segundo este autor, o tendão peitoral apresenta um formato bilaminar conjunto ao longo da porção lateral do sulco bicipital, com duas porções: uma mais anterior (em verde), originária da cabeça clavicular e fibras superiores da cabeça esternal, e outra posterior (em rosa), formada pelos demais segmentos da cabeça esternal e que apresenta inserção mais proximal. TMe – tubérculo menor, TMa – tubérculo maior.
No momento, o consenso maior entre os cirurgiões considera a existência de duas unidades miotendíneas: uma da porção clavicular e outra da porção esternal, cujos tendões coalescem para formar uma inserção conjunta na entese umeral, que tem cerca de 7,5 cm de extensão craniocaudal. O tendão da cabeça clavicular tende a ser menor (medindo em torno de 2 cm superiormente e 1 cm inferiormente) que o da cabeça esternal (que mede cerca de 4 cm), com a porção inferior discretamente maior (figura 13).
Figura 13 (a-b): Ilustração do tendão peitoral maior em visão frontal modificada do artigo de Huang e cols. “Pectoralis major tendon and enthesis: anatomic, magnetic resonance imaging, ultrasonographic, and histologic investigation” - J Shoulder Elbow Surg 2020 Aug;29(8):1590-1598. Na figura 13a, com o peitoral in situ, é possível identificar o tendão originário da cabeça clavicular (em verde), que tem a inserção mais anterior, apresentando em média aproximadamente 2 cm na porção mais superior e 1 cm na porção mais inferior. Em 13b, com o músculo refletido lateralmente, é possível identificar o tendão originário da cabeça esternal (em rosa), que tem a inserção mais profunda, apresentando em média aproximadamente 4 cm, sem tanta diferença entre as porções superior e inferior.
A localização da junção miotendínea é importante por ser a região mais propensa a roturas, mas ela costuma ser variável. A junção miotendínea da cabeça clavicular pode ser bem próxima ao úmero, o que pode confundir com rotura na entese, enquanto a junção miotendínea da cabeça esternal pode estar a até cerca de 7,5 cm proximal à inserção.
AVALIAÇÃO DO PEITORAL MAIOR POR IMAGEM
O peitoral maior pode ser avaliado por ultrassonografia (USG) e por ressonância magnética (RM). A USG requer examinador com experiência no método e conhecimento da anatomia e formas de apresentação das lesões. A RM é o método de escolha, mas muitas vezes o diagnóstico é prejudicado pelo protocolo inadequado. Isso ocorre porque o exame é frequentemente solicitado como RM do ombro ou do tórax, sendo que ambos os protocolos de rotina são inadequados para a avaliação da unidade miotendínea do peitoral. O ideal é realizarmos um exame da parede torácica anterior orientado de acordo coma anatomia do músculo peitoral maior, conforme você pode ver na página PROTOCOLOS/OUTROS e no vídeo no nosso canal do YouTube na playlist TEKTALK:
LESÕES DO PEITORAL MAIOR
A classificação original das lesões do peitoral maior foi descrita por Tietjen em 1980, que considera 3 tipos baseados no mecanismo da lesão (se contusão/estiramento ou rotura) e no tipo de rotura (parcial ou completa). E, nos casos de rotura completa, a localização da lesão: se na origem ou no ventre muscular, na junção miotendínea ou no tendão (quadro 1)
Quadro 1: Classificação das lesões do peitoral maior segundo Tietjen.
Essa classificação foi posteriormente modificada por Bak e cols., que acrescentaram a avulsão óssea e a rotura tendínea intrassubstancial (quadro 2).
Quadro 2: Classificação das lesões do peitoral maior segundo Bak e cols., modificada da classificação de Tietjen. Em negrito o que foi acrescentado à classificação original (tipos IIIE e IIIF).
Na figura 14 estão ilustrados os tipos de lesão do peitoral maior de acordo com a localização. Os locais mais frequentes de lesão são a junção miotendínea e a junção tendínea, responsáveis por mais de 80% dos casos, mas as incidências são variáveis na literatura dependendo das séries estudadas, com trabalhos referindo maior incidência de lesão na junção miotendínea, outros no tendão e incidências semelhantes em ambas.
Figura 14: Ilustração do tendão peitoral maior em visão frontal modificada do artigo de ElMaraghy e Devereaux “A systematic review and comprehensive classification of pectoralis major tears”. J Shoulder Elbow Surg (2012) 21, 412-422 mostrando que as lesões podem ocorrer na origem (A) - clavicular (em verde) e/ou esternal (em vermelho), no ventre muscular (B), na junção miotendínea (C), na substância do tendão (D), na inserção tendínea (D) e com avulsão óssea (E).
Os estudos anatômicos baseados na configuração em “U” da entese do peitoral maior preconizam que haveria uma ordem natural de falência tendínea, com acometimento inicial das fibras inferiores da cabeça esternal, depois das fibras superiores e, por último, da cabeça clavicular, o que poderia explicar a maior incidência do acometimento isolado da cabeça esternal em comparação com a cabeça clavicular. Esse conceito levou a um sistema de classificação que leva em consideração se a lesão acomete parte ou toda a largura do tendão 3 se acomete também parte ou toda a espessura tendínea (figura 15).
Figura 15: Representação esquemática dos subtipos de rotura tendínea levando em consideração o conceito da inserção em “U”. Nessa classificação, a rotura pode acometer parte ou toda a largura, assim como parte ou toda a espessura, o que acarreta quatro combinações: A – parte da largura e da espessura, B – toda a largura e parte da espessura, C – toda a largura da porção posterior e parte da largura da porção anterior, mas por acometer os componentes clavicular e esternal é considerada de espessura total, e D – toda a largura e toda a espessura.
Existem diversas críticas em relação a essas classificações. Uma é o questionamento da anatomia da entese do peitoral maior, com trabalhos que refutam a inserção em “U”, acreditando que existe uma inserção tendínea única conjunta, formada pela confluência dos tendões das cabeças clavicular e esternal, ou bilaminar, conforme visto na figura 12. Além disso, esses padrões de lesão são muito difíceis, se é que são possíveis, de serem identificados nas imagens de RM.
Outra crítica é a falta de menção à qual cabeça foi lesionada nas classificações tradicionais – a clavicular, a esternal ou ambas. E, com o aumento da frequência das lesões do peitoral maior, têm sido reconhecidas múltiplas formas de rotura. Nos casos de acometimento isolado, a lesão da cabeça esternal é bem mais frequente em comparação com o acometimento isolado da cabeça clavicular, e costuma acometer principalmente a junção miotendínea e a inserção tendínea.
Outra fonte de confusão seria o significado de “lesão parcial” na literatura, que é usado tanto para descrever a lesão de parte das fibras miotendíneas, como para descrever o acometimento de apenas uma das cabeças do peitoral maior. Além disso, a rotura pode ser considerada parcial apenas em relação à largura, traduzida do inglês “width”, mas que alguns confundem com a extensão craniocaudal da inserção, assim como pode ser parcial apenas em relação à espessura, traduzida do inglês “thickness”, mas que significa se há acometimento de apenas um ou de ambos os componentes (clavicular e/ou esternal) do peitoral maior, conforme visto na figura 15.
Por estes motivos, Cordasco propôs uma nova classificação, levando em consideração o acometimento isolado de uma cabeça ou de ambas as cabeças (quadro 3). Ele incluiu as lesões tendíneas intrassubstanciais e na inserção no subtipo IIID, por considerar que não há modificação na conduta em relação à rotura ser do tipo D ou do tipo E, conforme ilustrado na figura 14. Embora extremamente raro, foi mantido o subtipo da avulsão óssea (IIIE), nesse caso subentendendo-se que há lesão de ambas as cabeças, já que a inserção tendínea é conjunta.
Quadro 3: Classificação das lesões do peitoral maior segundo Cordasco, que subdivide as lesões em contusão/estiramento (tipo I), acometimento de apenas uma das cabeças (tipo II) e de ambas as cabeças (tipo III). O tipo I e os subtipos A e B costumam ter tratamento conservador. Já os subtipos C, D e E geralmente tem tratamento cirúrgico.
Um ponto em comum entre todas as classificações é em relação à conduta em geral. Nos casos de contusão, estiramento e lesões musculares, seja rotura na origem clavicular e/ou esternal, ou no ventre muscular, costumam receber tratamento conservador. Já as roturas tendíneas e na junção miotendínea geralmente tem tratamento cirúrgico. Não faz diferença se a lesão tendínea ocorre nas fibras do tendão (intratendínea) ou na sua inserção, uma vez que as roturas tendíneas e miotendíneas são candidatas a reparo com sutura. Nos raros casos em que há avulsão óssea o tratamento costuma ser fixação interna do fragmento.
As lesões do peitoral maior também são subdivididas em agudas e crônicas, com a maioria dos autores considerando 6 semanas após o trauma o tempo médio para uma lesão ser considerada crônica, embora alguns autores considerem as lesões agudas até 3 semanas . Como o tendão peitoral maior tende a retrair facilmente, o ideal é que o tratamento cirúrgico seja realizado ainda na fase aguda, quando há menos retração e fibrose, o que pode acarretar maior dificuldade técnica na cirurgia, pior prognóstico e necessidade de cirurgias mais complexas e com maior morbidade.
Recentemente, foi publicado o artigo “The smoke sign: a secondary sign of unsuspected acute pectoralis major tendon injury on routine shoulder MRI” mostrando os sinais indiretos identificados na RM do ombro que devem levantar a suspeita de lesão do peitoral maior, exatamente como vimos neste caso: infiltração líquida na fossa deltopeitoral e margeando a face anterior dos músculos coracobraquial e a cabeça curta do bíceps, posterolateralmente ao tendão da cabeça longa do bíceps. Como forma de ajudar a memorizar, estes autores descreveram como “smoke sign” o edema lateral e anterior à cabeça curta do bíceps/coracobraquial que se assemelha à fumaça de um cigarro, com sensibilidade e especificidade de 100% para lesão aguda do tendão peitoral maior na RM do ombro (figuras 16 e 17).
Figura 16 (a-b): Imagens de RM do ombro em sequências sensíveis a líquido nos planos coronal (16a) e sagital (16b) modificadas do artigo de Petchprapa e cols. “The smoke sign: a secondary sign of unsuspected acute pectoralis major tendon injury on routine shoulder MRI”, Skeletal Radiol. 2021 Mar 17, mostrando o “smoke sign” – edema lateral e anterior (setas azuis) à cabeça curta do bíceps/coracobraquial (asterisco) em paciente de 29 anos com rotura aguda do tendão peitoral maior.
Figura 17 (a-b): Imagens de RM do ombro em sequências sensíveis a líquido nos planos coronal (17a) e sagital (17b) modificadas do artigo de Petchprapa e cols. “The smoke sign: a secondary sign of unsuspected acute pectoralis major tendon injury on routine shoulder MRI”, Skeletal Radiol. 2021 Mar 17, mostrando o “smoke sign” – edema lateral e anterior (setas azuis) à cabeça curta do bíceps/coracobraquial (asterisco) em paciente de 51 anos com rotura aguda do tendão peitoral maior.
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Leitura sugerida
Petchprapa CN, Vaswani D, Garwood E, Samim M, Bencardino JT. The smoke sign: a secondary sign of unsuspected acute pectoralis major tendon injury on routine shoulder MRI. Skeletal Radiol. 2021 Mar 17. doi: 10.1007/s00256-021-03759-y.
Franks N, Gress J, Joseph R. Point-of-care Ultrasound for Suspected Pectoralis Major Rupture: A Case Report. Clin Pract Cases Emerg Med. 2021 Feb;5(1):93-96. doi: 10.5811/cpcem.2020.10.50802.
Huang BK, Wong JH, Haghighi P, Wan L, Du J, Chang EY. Pectoralis major tendon and enthesis: anatomic, magnetic resonance imaging, ultrasonographic, and histologic investigation. J Shoulder Elbow Surg. 2020 Aug;29(8):1590-1598. doi: 10.1016/j.jse.2019.12.020.
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