Patrícia Martins e Souza - Agosto de 2021
História clínica
Mulher de 66 anos com dor no 1º metacarpo. Solicitada ressonância magnética (RM) da mão, realizada com ênfase na avaliação do 1º raio:
Figura 1 (a-c): Imagens consecutivas de RM do polegar no plano coronal nas ponderações DP com supressão de gordura (à esquerda), T1 (no centro) e T1 com supressão de gordura após a administração venosa de contraste (gadolínio – Gd).
Figura 2 (a-e): Imagens consecutivas de RM do polegar no plano transversal de proximal (2a) para distal (2e) nas ponderações DP com supressão de gordura (à esquerda), T1 (no centro) e T1 com supressão de gordura após a administração venosa de contraste (gadolínio – Gd).
Figura 3 (a-d): Imagens consecutivas de RM do polegar no plano sagital nas ponderações DP com supressão de gordura e T1 com supressão de gordura após a administração venosa de contraste (gadolínio – Gd). À esquerda imagem localizadora mostrando o nível de cada imagem (linha amarela).
*O paciente se movimentou antes da aquisição da sequência pós-contraste, que ficou num plano um pouco diferente da sequência DP com supressão de gordura.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-c)’: Imagens consecutivas de RM do polegar no plano coronal nas ponderações DP com supressão de gordura (à esquerda), T1 (no centro) e T1 com supressão de gordura após a administração venosa de contraste (gadolínio – Gd) mostrando edema ósseo com realce pelo contraste na metade proximal do 1º metacarpo (setas azuis), achado em correspondência com o marcador cutâneo posicionado (ponta de seta verde) e redução do espaço articular trapeziometacarpiano com cistos subcondrais nas margens apostas (setas amarelas) com edema ao redor. Há espessamento da sinóvia, por sinovite (setas brancas), melhor evidenciado nas imagens pós-contraste venoso (setas vermelhas). Note que há incongruência articular, com subluxação do metacarpo acometendo mais de 1/3 da articulação.
Figura 2 (a-e)’: Imagens consecutivas de RM do polegar no plano transversal de proximal (2a’) para distal (2e’) nas ponderações DP com supressão de gordura (à esquerda), T1 (no centro) e T1 com supressão de gordura após a administração venosa de contraste (gadolínio – Gd) mostrando edema ósseo com realce pelo contraste na metade proximal do 1º metacarpo (setas azuis) e os cistos subcondrais nas margens apostas (setas amarelas) com edema ao redor e o espessamento da sinóvia, por sinovite (setas brancas), melhor evidenciado nas imagens pós-contraste venoso (setas vermelhas).
Figura 3 (a-d)’: Imagens consecutivas de RM do polegar no plano sagital nas ponderações DP com supressão de gordura e T1 com supressão de gordura após a administração venosa de contraste (gadolínio – Gd) mostrando o edema ósseo com realce pelo contraste na metade proximal do 1º metacarpo (setas azuis) e a redução assimétrica do espaço com incongruência articular trapeziometacarpiano associado a cistos subcondrais nas margens apostas (setas amarelas) com edema ao redor. Há espessamento da sinóvia, por sinovite (setas brancas), melhor evidenciado nas imagens pós-contraste venoso (setas vermelhas). Note que há incongruência articular, com subluxação do metacarpo acometendo mais de 1/3 da articulação.
Discussão
Rizartrose é a denominação da osteoartrite entre o trapézio e a base do 1º metacarpo. É uma doença comum, com prevalência radiográfica estimada em até 35% das pessoas com idade superior a 55 anos, sendo mais frequente em mulheres (prevalência de 25% dos homens e 40% das mulheres após 75 anos). A rizartrose também pode ser secundária a trauma, artrite reumatoide e doenças relacionadas à hiperfrouxidão articular, como síndromes de Marfan e Ehlers-Danlos.
Os sintomas da rizartrose incluem dor na 1ª articulação carpometacarpiana, que pode ser episódica ou relacionada a alguma atividade específica, redução da força na mão e na mobilidade do polegar. Como o polegar representa aproximadamente 40% das funções da mão, podendo realizar os movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, oposição (aproximação dos dedos), reposição (separação dos dedos) e circundução (combinação de flexão, abdução, extensão e adução criando um movimento circular de rotação ao redor de um eixo), sua limitação acarreta grande impacto nas atividades cotidianas (figura 4).
Figura 4: Figura mostrando os diferentes tipos de movimento do polegar. É possível também a realização da circundução, a combinação de flexão, abdução, extensão e adução criando um movimento circular ao redor de um eixo. Modificado de www.anatomynote.com.
Entretanto, os achados radiográficos nem sempre têm correlação com o quadro clínico, sendo muitas vezes um achado radiográfico incidental em pacientes assintomáticos ou alterações incipientes em pacientes com sintomas significativos.
É comum haver confusão entre os termos osteoartrose e osteoartrite, que muitas vezes se sobrepõe e nem sempre é são de fácil diferenciação com outras artrites, como a artrite reumatoide, já que todas essas situações envolvem o osso, a cartilagem articular e a sinóvia.
A osteoartrose (artrose) é uma condição degenerativa e, conforme o sufixo OSE, caracteriza uma alteração crônica não inflamatória. O envelhecimento acarreta danos diretos à cartilagem com alterações proliferativas secundárias, como formações osteofitárias, hiperemia e fibrose da cápsula articular e da sinóvia, em associação com esclerose e alterações císticas no osso subcondral (figura 5). E, como a cartilagem apresenta pouca capacidade de regeneração, é uma condição irreversível, cujo tratamento visa prevenir maiores danos futuros.
Figura 5: Representação esquemática da fisiopatologia da osteoartrose (à direita), que se caracteriza por lesão condral, proliferação óssea na forma de formações osteofitárias (osteofitos), hiperemia, espessamento e fibrose da cápsula articular e da sinóvia e esclerose e alterações císticas no osso subcondral. À esquerda a articulação normal para comparação.
Já as artrites, conforme o sufixo ITE, formam um amplo espectro de alterações inflamatórias agudas nas articulações, com descrição de mais de 100 tipos, sendo os mais comuns a osteoartrite, artrite reumatoide, artrite reumatoide juvenil, artrite psoriática, artrite por depósito de cristais e artrite séptica. No quadro 1 estão algumas das principais afecções articulares com a etiologia, lembrando que mesmo as alterações inflamatórias predominantemente locais têm algum componente sistêmico e vice-versa.
Quadro 1: Resumo dos principais tipos de alteração articular e sua etiologia.
A osteoartrite é uma condição inflamatória de natureza degenerativa, que inclui sinovite ativa e alterações inflamatórias sistêmicas. Uma explicação potencial seria que a cartilagem degenerada produziria uma reação tipo corpo estranho nas células sinoviais, levando à produção de proteases, citocinas e angiogênese sinovial, o que provocaria mais destruição condral. Outra teoria propõe a ativação de macrófagos sinoviais e do sistema imune na gênese da progressão da osteoartrite. Por esse motivo, os termos osteoartrose e osteoartrite muitas vezes são usados como sinônimos, já que ambos são decorrentes da degeneração articular, mas a osteoartrose significa apenas a presença das alterações degenerativas crônicas, sem inflamação, enquanto na osteoartrite são encontradas alterações inflamatórias de etiologia degenerativa.
Já a diferença da osteoartrite das demais artrites seria basicamente a etiologia. Na osteoartrite o dano primário é condral, que leva a alterações degenerativas e inflamação. Já nas artrites autoimunes, o dano primário é na sinóvia, levando à proliferação sinovial, como na artrite reumatoide, em que há a formação do pannus, que acarreta dano secundário ao osso na forma de erosões ósseas corticais, tipicamente na “área nua”, região do osso que não está revestida de cartilagem (figura 6).
Figura 6: Representação esquemática da fisiopatologia da artrite reumatoide (à esquerda) e da osteoartrite (à direita). A osteoartrite se caracteriza por lesão condral, proliferação óssea na forma de formações osteofitárias (osteofitos), hiperemia, espessamento e fibrose da cápsula articular e da sinóvia, com sinovite e derrame articular, associado a esclerose e alterações císticas no osso subcondral. Já na artrite reumatoide o dano primário é na sinóvia, também se observando hiperemia, espessamento e fibrose da cápsula articular e da sinóvia, com sinovite e derrame articular, porém as alterações condrais quando presentes são mais discretas, e na ausência de osteoartrite secundária, não se observam osteofitos nem esclerose subcondrais, com presença de erosões ósseas tipicamente na “área nua”.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de osteoartrite, além da idade, são a obesidade, dislipidemia, diabetes tipo II, hipovitaminose C e D, fatores genéticos e etnia, esportes e ocupação (como fazendeiros, militares, trabalhadores na construção civil, etc.), trauma prévio, alterações no desenvolvimento e mal alinhamento articular. A obesidade, além de acarretar sobrecarga mecânica pelo sobrepeso, tem um papel inflamatório sistêmico, possivelmente devido ao efeito da leptina e adipocinas. O sistema endócrino, em especial o estrogênio, também parece ter efeito na saúde da articulação, o que explicaria a maior incidência de osteoartrite em mulheres pós-menopausa: é estimada que aproximadamente 10% dos homens e 18% das mulheres após os 60 anos vão apresentar algum sintoma relacionado à osteoartrite. Mas, em relação à osteoartrite nas mãos, a incidência de osteoartrite é maior em mulheres com mais de 50-55 anos, porém é mais prevalente em homens com idade inferior a 50 anos.
A classificação radiográfica da rizartrose proposta por Eaton e Littler em 1987 ainda é amplamente utilizada (quadro 2).
Quadro 2: Classificação radiográfica da rizartrose de Eaton e Littler.
Essa classificação foi descrita usando a incidência anteroposterior (AP) verdadeira da articulação trapeziometacarpiana (incidência de Robert), obtida com o punho em pronação máxima e com o dorso do polegar paralelo à mesa, incidência em que os sesamoides ficam sobrepostos (figura 7).
Figura 7 (a-b): Incidência de Robert (perfil do polegar), modificado do artigo de Kennedy CD e cols. Classifications in Brief: The Eaton-Littler Classification of Thumb Carpometacarpal Joint Arthrosis. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(12):2729-2733 mostrando o posicionamento correto (7a) com o punho em pronação máxima, o dorso do polegar paralelo à mesa e o raio central (seta vermelha) direcionado para a 1ª articulação carpometacarpiana (asterisco vermelho). Nesta incidência radiográfica (7b) é possível identificar bem a articulação (asterisco vermelho) do trapézio (tz) com a base do 1º metacarpo (I) e os sesamoides paralelos (seta branca).
Uma das limitações desta classificação é que nem sempre é possível obter essa incidência corretamente devido à dor e limitação da mobilidade do paciente. Nestes casos, uma opção é a realização da incidência posteroanterior (PA) em vez do AP clássico.
No estágio I a radiografia é normal, exceto por leve aumento do espaço articular, atribuído a derrame, sinovite ou frouxidão articular. Este estágio costuma ser observado em mulheres jovens, que apresentam frouxidão ligamentar generalizada e dor articular ao movimento. Nos demais estágios já são observadas as características clássicas da artrose, com redução do espaço articular e osteofitos. No estágio II a redução do espaço é discreta e os osteofitos ou corpos livres são menores que 2 mm e, se houver subluxação, acomete até 1/3 da articulação. O estágio II é visto principalmente em mulheres ativas na 4ª ou 5ª décadas. No estágio III as alterações vistas no estágio II são mais acentuadas, com os osteofitos ou corpos livres > 2 mm, subluxação acometendo mais de 1/3 da articulação, maior redução do espaço articular, com cistos e esclerose no osso subcondral. Este estágio é encontrado principalmente em mulheres da 5ª a 7ª décadas. No estágio IV, além da artrose trapeziometacarpiana avançada, nota-se acometimento da articulação escafotrapezial (figura 8).
Figura 8: Radiografias ilustrando os estágios da rizartrose. No estágio I a radiografia é praticamente normal, exceto por leve aumento do espaço articular trapeziometacarpiano (seta preta). No estágio II a redução do espaço articular é discreta, assim como os osteofitos marginais (setas amarelas) e corpos livres (setas brancas). No estágio III as alterações são mais acentuadas, com osteofitos maiores que 2 mm. No estágio IV, além da artrose trapeziometacarpiana avançada, há também acometimento da articulação escafotrapezial (seta vermelha).
O tratamento da rizartrose é conservador na maioria dos casos, podendo ser utilizados:
Imobilização
Fisioterapia – com foco no aumento do arco do movimento e ganho de força na musculatura intrínseca ou extrínseca ou na estabilização dinâmica, incluindo exercícios voltados para a restauração do espaço e da mobilidade articular, re-educação e aumento da força da musculatura do polegar.
Tratamento medicamentoso tópico com capsaicina e anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e oral com AINH e uso de sulfato de condroitina.
Infiltração de corticosteroides, cujo efeito costuma durar de 1 a 3 meses.
Para os casos refratários existem algumas opções dede tratamento cirúrgico:
Trapeziectomia simples (apenas a ressecção do rapézio)
Trapeziectomia com reconstrução ligamentar e interposição tendínea – nesse caso, além da remoção do osso trapézio, é efetuada ressecção parcial com interposição do segmento ressecado do tendão flexor radial do carpo com o objetivo de criar suporte para o 1º metacarpo e ocupar o espaço do trapézio.
Na figura 9 vemos a representação esquemática a cirurgia de trapeziectomia com interposição tendínea.
Figura 9 (a-b): Figura 9 (a-b): Representação esquemática da trapeziectomia com interposição tendínea. Inicialmente (9a) é feito um túnel na base do 1º metacarpo (representado pelas linhas pontilhadas), o trapézio é ressecado e é feita uma incisão longitudinal no tendão flexor radial do carpo (FCR), que normalmente se insere na base do 2º metacarpo. A porção lateral ressecada do tendão flexor radial do carpo passa pelo túnel ósseo no metacarpo e é utilizada para manter o metacarpo na posição anatômica (9b). MC I – 1º metacarpo e MC II – 2º metacarpo. Modificado de Radiologic Guide to Surgical Treatment of First Carpometacarpal Joint Osteoarthritis. Khorashadi L e cols. AJR 2012; 198:1152–1160.
Uma das causas de dor persistente após o tratamento nesses casos é a presença de conflito entre o escafoide e a base do 1º metacarpo, especialmente nos casos de artrose avançada onde há acometimento articular escafotrapeziotrapezoidal, situação em que a ressecção do trapézio pode exacerbar as alterações posicionais e degenerativas pré-existentes dos ossos do carpo. Originalmente, esse procedimento foi recomendado para os estágios I e II de Eaton.
Transplante autólogo intra-articular de gordura processada (técnica de Coleman)
Artroplastia total com prótese não cimentada
Espaçador de pirocarbono
Artrodese – polegar é fixado em antepulsão. A força é preservada à custa da perda do movimento. Há alto risco de não-união que pode acarretar progressão para artrose escafotrapeziotrapezoidal.
O diagnóstico da rizartrose é radiográfico, mas em algumas situações a ressonância magnética pode ser útil, como nos casos de dúvidas entre os diagnósticos diferenciais e avaliação tendínea. Os principais diagnósticos diferenciais da rizartrose e osteoartrites das mãos em geral são:
Artrites de outras etiologias
Tenossinovite estenosante
Dedo em martelo (“Mallet finger”) – deformidade causada por rotura do tendão extensor
Contratura de Dupuytren
Um dos problemas relacionados à RM para a avaliação da rizartrose é qual exame deve ser solicitado. Idealmente, a RM do punho seria o exame mais adequado, pois além de individualizar bem a 1ª articulação carpometacarpiana, permite também avaliar as articulações do trapézio e do trapezoide com o escafoide. Entretanto, muitos solicitam RM da mão ou do polegar (como neste caso). A RM do polegar permite uma boa avaliação do 1º raio, mas não inclui as demais articulações carpais e carpometacarpianas, o que é útil em relação ao prognóstico. A RM da mão tem a desvantagem do exame não ficar bem orientado no plano correto do 1º raio, além do fato da 1ª articulação carpometacarpiana muitas vezes ficar próxima à extremidade da bobina, o que interfere no sinal e na qualidade da imagem. Para maiores detalhes em ralação às diferenças entre os exames de punho, mão, dedos e polegar veja a página PROTOCOLOS / PUNHO & MÃO.
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