História clínica
Homem, 26 anos, com dor após 8 meses de cirurgia para fixação de fratura no polo proximal do escafoide. Solicitado RX do punho:
Figura 1 (a-b): Radiografias do punho com incidências em perfil (1a) e anteroposterior (1b).
Figura 2: Detalhe da radiografia do punho na incidência anteroposterior.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-b)': Radiografias do punho com incidência em perfil (1a') mostrando que os ângulos escafossemilunar (formado pelas linhas tracejadas branca e azul) e semilunarcapitato (formado pelas linhas tracejadas azul e amarela) estão dentro dos limites normais. Incidência anteroposterior (1b') mostrando o alinhamento adequado da primeira fileira do carpo (linha amarela) e o espaço escafossemilunar normal (seta azul). Há parafuso metálico (setas verdes) para fixação de fratura no escafoide aparentemente consolidada, sem sinais evidentes de pseudoartrose. Entretanto, nota-se imagem radiolucente adjacente á porção distal do parafuso (seta larga vermelha).
Figura 2': Detalhe da radiografia do punho na incidência anteroposterior demonstrando melhor aparente halo radiolucente na porção distal do parafuso.
Solicitada tomografia computadorizada (TC) para melhor caracterização:
Figura 3 (a-b): Reconstruções tomográficas MPR no eixo do parafuso nos planos sagital oblíquo (3a) e coronal oblíquo (3b) confirmam a presença de osteólise principalmente ao redor da porção distal do parafuso (setas vermelhas), caracterizando soltura. Na TC fica evidente também que o fragmento proximal da fratura (seta amarela) não estava consolidado como aparentava nas radiografias, configurando pseudoartrose. A TC também demonstra que o parafuso ultrapassa a cortical proximal do escafoide se insinuando no espaço radiocarpal (setas verdes).
Discussão
O escafoide é o osso do carpo com maior incidência de fratura (mais de 70% das fraturas do carpo e até 15 % das fraturas do punho). Existem diversas classificações das fraturas do escafoide, sendo as mais comuns: pela direção do traço de fratura (figura 4) e pela localização da fratura (figura 5).
Figura 4: Tipos de fratura do escafoide em relação ao plano de orientação do traço de fratura.
Figura 5: Localização dos tipos de fratura do escafoide.
O local mais frequente das fraturas do escafoide no adulto é o terço médio, conhecido também como cintura do escafoide (65%), seguido pelo terço ou polo proximal (25%) e o terço distal (10%). Já nas crianças é mais frequente a fratura no terço distal devido à sequência da ossificação.
A localização da fratura está diretamente relacionada ao prognóstico, uma vez que o terço distal é bem mais vascularizado em comparação com o polo proximal, o que interfere na consolidação. Ou seja, fraturas no polo proximal tem maior chance de evoluir com não-união, pseudoartrose e necrose em relação às porções mais distais (figura 6).
Figura 6: Taxa de não-união das fraturas do escafoide em relação à localização.
É esperada consolidação da fratura na porção distal do escafoide até 6 a 8 semanas após o trauma, sendo que as fraturas do terço médio podem consolidar até 8 a 12 semanas e as fraturas do polo proximal podem demorar até 12 a 24 semanas.
No caso deste paciente, mesmo com a fixação cirúrgica não houve consolidação, caracterizando pseudoartrose, que nem sempre é evidente nas imagens radiográficas. Como consequência, começou a haver soltura ao redor da porção distal do parafuso pela mobilização e o parafuso se insinuando no espaço radiocarpal pode levar a lesão da cartilagem.
As radiografias com técnica adequada são o padrão ouro na avaliação da instabilidade radiocarpal, mas no pós-operatório algumas alterações mais sutis como osteólise ao redor do parafuso e não-união de fragmentos menores podem passar despercebidas, sendo indicado estudo tomográfico nestes casos.
Importante sempre avaliar cuidadosamente o material de fixação, buscando ativamente sinais de soltura, quebra, insinuação no espaço articular, etc., que podem também estar associadas a outras alterações, como a não-união do fragmento, nem sempre aparente nas radiografias.
LEITURA SUGERIDA
Comparison of the diagnostic accuracy of cone beam computed tomography and radiography for scaphoid fractures. Neubauer J, Benndorf M, Ehritt-Braun C, Reising K, Yilmaz T, Klein C, Zajonc H, Kotter E, Langer M, Goerke SM. Sci Rep. 2018;8(1):3906. doi: 10.1038/s41598-018-22331-8.
The morphology of proximal pole scaphoid fractures: implications for optimal screw placement. Luchetti TJ, Hedroug Y, Fernandez JJ, Cohen MS, Wysocki RW.
J Hand Surg Eur Vol. 2018 Jan;43(1):73-79. doi: 10.1177/1753193417739546.
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