Paciente do sexo masculino, 32 anos, com diagnóstico de lesão labral, evoluindo com dor progressiva na articulação acromioclavicular. Pratica musculação e intensificou o treino há 2 anos. Refere ter feito exame de ressonância magnética há 4 anos, antes dos treinos mais intensos de musculação. Solicitada nova ressonância magnética (RM), quando paciente levou a RM anterior realizada há 4 anos.
Imagens da RM prévia:
Figura 1 (a-c): Imagens da RM prévia realizada há 4 anos na ponderação DP com supressão de gordura (SG) nos planos transversal, coronal e sagital, quando foi feito o diagnóstico de lesão labral do tipo SLAP com cisto paralabral.
Figura 2 (a-c): Imagens da RM prévia na ponderação DP SG no plano transversal da articulação acromioclavicular.
Figura 3 (a-d): Imagens da RM prévia na ponderação DP SG no plano coronal.
Figura 4 (a-c): Imagens da RM prévia na ponderação DP SG no plano sagital.
Nova ressonância magnética realizada na época da dor na articulação acromioclavicular:
Figura 5 (a-c): Imagens da RM na ponderação DP SG no plano transversal da articulação acromioclavicular.
Figura 6 (a-d): Imagens da RM nas ponderações DP SG (acima) e T1 (abaixo) no plano coronal.
Figura 7 (a-c): Imagens da RM prévia na ponderação DP SG no plano sagital.
O paciente retornou um ano depois, quando fez nova RM:
Figura 8 (a-c): Imagens da RM na ponderação DP SG no plano transversal da articulação acromioclavicular.
Figura 9 (a-d): Imagens da RM nas ponderações DP SG (acima) e T1 (abaixo) no plano coronal.
Figura 10 (a-c): Imagens da RM prévia na ponderação DP SG no plano sagital.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-c’): Imagens da RM prévia realizada há 4 anos na ponderação DP com supressão de gordura (SG) nos planos transversal, coronal e sagital, quando foi feito o diagnóstico de lesão labral do tipo SLAP (setas vermelhas) com cisto paralabral (setas azuis).
Figura 2 (a-c’): Imagens da RM prévia na ponderação DP SG no plano transversal da articulação acromioclavicular, mostrando que a clavícula distal tem sinal normal (setas brancas), semelhante ao sinal do acrômio (Acr).
Figura 3 (a-d’): Imagens da RM prévia na ponderação DP SG no plano coronal mostrando a clavícula distal com sinal normal (setas brancas) e o cisto paralabral (setas azuis)
Figura 4 (a-c’): Imagens da RM prévia na ponderação DP SG no plano sagital mostrando a clavícula distal com sinal normal (setas brancas).
Nova ressonância magnética realizada na época da dor na articulação acromioclavicular:
Figura 5 (a-c’): Imagens da RM na ponderação DP SG no plano transversal da articulação acromioclavicular, mostrando surgimento de edema ósseo (setas amarelas) e pequenos cistos subcondrais (setas verdes) na clavícula distal, edema ósseo bem mais discreto no acrômio (seta laranja) e sinovite acromioclavicular (seta vermelha).
Figura 6 (a-d’): Imagens da RM nas ponderações DP SG (acima) e T1 (abaixo) no plano coronal mostrando o edema ósseo (setas amarelas) e pequenos cistos subcondrais (setas verdes) na clavícula distal, edema pericapsular acromioclavicular (seta vermelha) e a persistência do cisto paralabral (setas azuis).
Figura 7 (a-c’): Imagens da RM prévia na ponderação DP SG no plano sagital mostrando o edema ósseo (setas amarelas) na clavícula distal e o cisto paralabral (setas azuis).
O paciente retornou um ano depois, quando fez nova RM:
Figura 8 (a-c’): Imagens da RM na ponderação DP SG no plano transversal da articulação acromioclavicular mostrando irregularidades na margem distal da clavícula (setas amarelas) e alargamento do espaço acromioclavicular, onde há distensão líquida (seta vermelha).
Figura 9 (a-d’): Imagens da RM nas ponderações DP SG (acima) e T1 (abaixo) no plano coronal mostrando, além das irregularidades, edema ósseo (setas amarelas) na clavícula distal e edema bem mais discreto no acrômio (setas laranjas), o alargamento do espaço com líquido na articulação acromioclavicular (setas vermelhas) e aumento do cisto paralabral (setas azuis).
Figura 10 (a-c’): Imagens da RM prévia na ponderação DP SG no plano sagital mostrando o aumento do cisto paralabral (setas azuis), o líquido na articulação acromioclavicular (seta vermelha) e o edema ósseo na margem distal da clavícula (setas amarelas).
Discussão
A osteólise distal da clavícula é definida como uma reabsorção óssea dolorosa da extremidade distal a clavícula e foi descrita pela primeira vez em 1936. O paciente costuma referir dor inicialmente vaga e insidiosa no ombro, que pode irradiar para o trapézio e o deltoide, com piora durante atividade física. Ao exame físico a dor é precipitada pela palpação direta da articulação acromioclavicular e pela manobra de adução cruzada (figura 11).
Figura 11: Imagem mostrando a manobra de adução cruzada.
A osteólise distal da clavícula afeta predominantemente homens jovens ativos (relação homem: mulher de aproximadamente 3 a 9:1) e costuma ser unilateral, podendo ser bilateral em cerca de 20% dos casos.
A osteólise pode ser secundária a episódio traumático prévio (osteólise traumática), ocorrendo geralmente de semanas a meses após o trauma (geralmente episódio de luxação acromioclavicular), ou a estresse por sobrecarga (osteólise atraumática), que ocorre em trabalhadores braçais, atletas de arremesso e lutas e, principalmente, praticantes de musculação. O exercício que está mais associado à osteólise da clavícula é o “bench press” (figura 12). Movimentos de elevação do braço e adução horizontal também costumam estar relacionados ao quadro clínico.
Figura 12: Imagem mostrando o exercício “bench press”.
Em ambas as situações (osteólise traumática e atraumática) os achados histopatológicos e de imagem são os mesmos. Embora exista essa subdivisão em osteólise traumática e atraumática, em última análise ambas são traumáticas, já que o mecanismo mais aceito para osteólise atraumática são os microtraumatismos por estresse de repetição e trabalhos histológicos em peças cirúrgicas identificaram microfraturas com sinais de reparação na clavícula distal nos casos de osteólise atraumática.
A alta prevalência de dor no ombro secundária a alterações subacromiais, como bursite e tendinopatia do manguito rotador, contribui para que a osteólise distal da clavícula seja subdiagnosticada.
Os principais diagnósticos diferenciais nos exames de imagem são a osteoartrite / artrose e a disjunção acromioclavicular e, embora infrequente, a artrite séptica acromioclavicular.
A osteólise distal da clavícula pode evoluir para osteoartrite acromioclavicular, não sendo infrequente encontrarmos os achados relacionados à osteólise concomitantemente com alterações degenerativas.
Achados de imagem
No passado o diagnóstico da osteólise distal da clavícula era feito através das radiografias convencionais do ombro, onde eram identificados cistos subcorticais, irregularidades na margem articular e, o achado mais característico, alargamento do espaço articular acromioclavicular secundário à reabsorção óssea da porção distal da clavícula (figura 13). Como esse achado é tardio, a osteólise era considerada um fenômeno raro.
Figura 13: Radiografia simples do ombro na incidência anteroposterior mostrando alargamento do espaço acromioclavicular (seta branca) secundário à reabsorção óssea da margem distal da clavícula, que apresenta contorno irregular (seta amarela).
Figura 14 (a-b): Radiografias do ombro de outro paciente mostrando espaço articular normal à direita (14a) e alargamento do espaço acromioclavicular (seta branca) secundário à reabsorção óssea da margem distal da clavícula esquerda, que apresenta cisto subcondral e contorno irregular (seta amarela) devido à osteólise (14b).
A RM é o método de imagem de escolha, que demonstrou que a incidência da osteólise distal da clavícula é mais frequente do que se pensava, em parte pela possibilidade do diagnóstico mais precoce pela RM e em parte pela maior popularização da prática da musculação e esportes de arremesso.
Na RM inicialmente é identificado edema ósseo na porção distal da clavícula que, diferentemente do edema observado na osteoartrite acromioclavicular, que acomete as margens articulares apostas de forma proporcional, na osteólise o edema é observado apenas na clavícula ou, caso ocorra também no acrômio, é desproporcional, sendo mais extenso na clavícula (figura 15).
Figura 15 (a-b): Imagens de RM no plano transversal na ponderação DP com SG de pacientes distintos para comparação, um apresentando osteólise distal da clavícula (15a), com edema ósseo predominando na margem distal da clavícula, enquanto o outro (15b) apresenta osteoartrite, com as alterações (edema ósseo, cistos subcondrais e irregularidades nas margens articulares) ocorrendo de forma mais simétrica na acrômio e na clavícula.
Com a progressão, além do edema podem ser observados cistos subcondrais, periostite e irregularidades na margem articular distal da clavícula, sinovite acromioclavicular, edema pericapsular e alargamento do espaço articular secundário a reabsorção óssea na clavícula distal, que vai se tornando mais adelgaçada e, nos casos mais avançados, com perda óssea da porção distal (figura 16).
Figura 16 (a-c): No caso desse mês podemos ver a progressão da osteólise da clavícula – inicialmente a articulação acromioclavicular tinha espaço normal (seta branca em 16a, mesma imagem da figura 2b), após 4 anos quando paciente passou a treinar de forma mais intensa surgiram os achados típicos da osteólise, com edema ósseo na clavícula (seta amarela em 16a, mesma imagem da figura 5b), com o espaço articular ainda preservado. Um ano após houve aumento do espaço articular acromioclavicular (seta vermelha em 16c, mesma imagem da figura 8a).
O tratamento geralmente é conservador, com modificação das atividades físicas, gelo local e anti-inflamatórios não hormonais. Os casos sintomáticos refratários podem ser tratados cirurgicamente, com a remoção da porção distal da clavícula.
Leitura sugerida
Abdelkader N, deGraauw C. Detailed management of post-traumatic distal clavicle osteolysis in a 24-year-old female: a case report. J Can Chiropr Assoc. 2021 Dec;65(3):360-367. PMID: 35197651; PMCID: PMC8791541.
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Nevalainen MT1, Ciccotti MG2, Morrison WB1, Zoga AC1, Roedl JB3. Distal clavicular osteolysis in adults: association with bench pressing intensity. Skeletal Radiol. 2016 Nov;45(11):1473-9. doi: 10.1007/s00256-016-2446-z.
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DeFroda S, Nacca C, Waryasz G, Owens B. Diagnosis and Management of Distal Clavicle Osteolysis. Orthopedics. 2017;40(2):119-24. doi:10.3928/01477447-20161128-03.
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