Paciente de 31 anos do sexo masculino refere dor, aumento do volume do joelho e sensação de instabilidade após jogo de futebol. Solicitada ressonância magnética (RM) do joelho.
Figura 1 (a-b): Imagens consecutivas de RM no plano coronal da porção posterior do joelho nas ponderações DP com supressão de gordura (a) e T1 (b).
Figura 2 (a-b): Imagens consecutivas de RM no plano sagital reto na ponderação DP SG (a) e sagital obliquo para o LCA na ponderação T2 (b).
Figura 3 (a-c): Imagens consecutivas de RM no plano transversal na ponderação DP SG. À direita imagem no plano sagital T2 mostrando o nível do corte.
Discussão dos achados
Figura 1 (a-b)’: Imagens consecutivas de RM no plano coronal da porção posterior do joelho nas ponderações DP com supressão de gordura (a’) e T1 (b’) mostrando área de edema ósseo (setas amarelas) ao redor de fratura por avulsão (setas brancas) na inserção do LCP (setas verdes).
Figura 2 (a-b)’: Imagens consecutivas de RM no plano sagital reto na ponderação DP SG (a) e obliquo para o LCA na ponderação T2 (b) mostrando moderado derrame articular (setas azuis) e área de edema ósseo (setas amarelas) na região intercondilar do platô tibial ao redor de fratura por avulsão (setas brancas) na inserção do LCP (setas verdes).
Figura 3 (a-c)’: Imagens consecutivas de RM no plano transversal na ponderação DP SG mostrando moderado derrame articular (seta azul), o LCP (setas verdes) na sua origem femoral (a’) e próximo à inserção tibial (b) onde é possível ver as suas bandas anterolateral e posteromedial (b) e a fratura por avulsão tibial (seta branca). À direita imagem no plano sagital T2 mostrando o nível do corte.
Discussão
As lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) são bem menos frequentes em comparação com as lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) e, embora muitos pacientes tolerem bem conviver com o LCP insuficiente, essa situação pode levar a sobrecarga em outras regiões e alterar a cinemática normal do joelho durante as atividades do dia a dia, causando incômodo e predispondo a alterações degenerativas precoces.
Apesar das lesões do LCP no adulto geralmente serem intrassubstanciais e as fraturas por avulsão serem mais frequentes no esqueleto imaturo em que há maior predisposição às avulsões osteocondrais, já que os ligamentos são mais fortes que a fise em desenvolvimento, as lesões por avulsão também podem ocorrer no adulto, tanto em traumas de baixa quanto alta energia, sendo a fratura por avulsão o tipo mais comum de lesão isolada do LCP.
Os ligamentos cruzados são estabilizadores estáticos do joelho localizados entre o fêmur e a tíbia e possuem esse nome por cruzarem entre si, formando um “X”, com o LCP localizado posteriormente ao LCA. São ligamentos intracapsulares (no interior da cápsula articular), porém extrassinoviais (fora da cavidade sinovial) (figura 4).
Figura 4 (a-b): Ilustração da anatomia articular do joelho com remoção do côndilo femoral medial (a) e em visão medial (b) mostrando a localização intracapsular e extrassinovial dos ligamentos cruzados. Modificado de https://musculoskeletalkey.com.
O LCP é o maior e mais forte ligamento do joelho e é o estabilizador primário contra o deslocamento posterior da tíbia e o estabilizador secundário contra o varo, valgo e a rotação externa, além de ajudar a prevenir a hiperflexão do joelho. Quando o joelho está recebendo carga em flexão, como por exemplo durante a marcha em declives, o LCP se torna o principal estabilizador do joelho. O LCP se tensiona gradualmente em flexão e rotação interna do joelho (figura 5).
Figura 5: Ilustração mostrando a posição do LCP (setas) em extensão e flexão. Modificado de Weili et al. BMC Musculoskeletal Disorders (2022) 23:276.
O LCP se origina da porção posterior da face lateral do côndilo femoral medial, onde tem fixação semicircular horizontal 3 mm proximal à margem da cartilagem articular do côndilo femoral, e tem trajeto posterolateral praticamente vertical em direção à inserção na porção posterior do platô tibial (região intercondilar posterior da tíbia) cerca de 1 cm abaixo da interlinha articular. A superfície posterior da tíbia possui uma anatomia tridimensional única, onde convergem o platô tibial, a fossa intercondilar posterior e a córtex posterior. O LCP se insere na depressão central inclinada entre as porções medial e lateral do platô tibial, entre o corno posterior dos meniscos. A espessura do LCP não é uniforme, com a origem femoral podendo ter até o dobro da inserção tibial e a porção insercional apresentando até o triplo da largura em comparação com a porção central. Os ligamentos meniscofemorais passam, respectivamente, anteriormente ao LCP (ligamento de Humphrey) e posteriormente ao LCP (ligamento de Wrisberg).
O LCP é composto por duas bandas funcionais principais: uma banda anterolateral maior e mais rígida, que se tensiona com o joelho em flexão e uma banda menor posteromedial localizada entre os ligamentos meniscofemorais anterior (ligamento de Humphrey) e posterior (ligamento de Wrisberg) e que se tensiona com o joelho em extensão. A banda anterolateral tem cerca do dobro da espessura da banda posteromedial nos cortes seccionais (figuras 6 a 8). Entretanto, outras subdivisões foram propostas, uma delas caracterizando o LCP como fibras contínuas de quatro regiões diferentes: anterior, central, posterior longitudinal e posterior oblíqua.
Figura 6 (a-c): Imagens de RM na ponderação T1 no plano coronal mostrando a origem do LCP na margem lateral do côndilo femoral medial (seta branca) e as suas bandas posteromedial (setas vermelhas) e anterolateral (setas azuis).
Figura 7 (a-c): Imagens de RM na ponderação T2 no plano sagital mostrando as bandas posteromedial (setas vermelhas) e anterolateral (setas azuis) do LCP e sua inserção na região intercondilar posterior da tíbia (seta branca), cerca de 1 cm abaixo da interlinha articular (linha tracejada branca).
Figura 8 (a-b): Imagem de RM na ponderação T1 no plano transversal (8a) mostrando as bandas posteromedial (seta vermelha) e anterolateral (seta azul). Reconstrução tomográfica 3D no platô tibial visto de cima (8b) mostrando a anatomia óssea da região intercondilar com as regiões das inserções do LCA e do LCP. Modificado de Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021 Apr;29(4):1269-1275.
As bandas do LCP funcionam de forma sinérgica como resistência primária à translação posterior da tíbia durante todos os graus de flexão e à rotação interna além de 90° e como restritor secundário à rotação externa além de 90° de flexão.
As roturas do ligamento cruzado posterior (LCP) são incomuns, com incidência variando entre 3 e 38% das lesões agudas no joelho, diferença que pode ser atribuída ao perfil dos pacientes estudados e à grande variabilidade de apresentações clínicas.
As lesões do LCP dependem do mecanismo do trauma e da faixa etária do paciente (figura 9).
Figura 9: Resumo dos mecanismos de trauma do LCP e suas associações.
As fraturas por avulsão do LCP ocorrem nos locais de fixação no fêmur ou na tíbia, podendo ocorrer também avulsão sem acometimento ósseo, conhecida como “pell-off”. A fratura por avulsão na inserção tibial é o tipo mais comum, podendo ser isolada ou como um componente de fratura na margem posterior da tíbia.
A fratura por avulsão isolada do LCP é vista mais frequentemente em acidentes motociclísticos ou nos acidentes automobilísticos com impacto sobre o painel do carro, enquanto as lesões associadas às fraturas na margem posterior da tíbia costumam ser decorrentes de mecanismo de hiperextensão.
O mecanismo de trauma mais comumente associado às lesões por avulsão do LCP é o trauma externo direto sobre a tíbia que ocorre frequentemente em acidentes com motocicletas e nos acidentes automobilísticos em que há impacto do joelho no painel do carro (“dashboard injuries”) ou impacto direto em esportes de contato (figura 10).
Figura 10: Mecanismos de trauma mais comumente envolvidos nas fraturas por avulsão do LCP: trauma direto na face anterior da tíbia proximal com o joelho em flexão (10a) e hiperextensão (10b). Modificado de Emerg Radiol. 2013 Oct;20(5):429-40.
Outros mecanismos de trauma que cursam com lesão do LCP são:
Queda sobre o joelho com o pé em flexão plantar ou com o joelho hiperestendido.
Hiperflexão com uma força em direção inferior aplicada sobre o fêmur
Hiperextensão do joelho sem trauma direto (mais rara)
Trauma rotacional posterior do joelho ou forças rotacionais combinadas
Os sintomas da rotura do LCP dependem do mecanismo do trauma (alta x baixa energia) e da cronicidade da lesão. A instabilidade relacionada às lesões do LCP ocorre mais no momento da desaceleração ou em descidas de escadas ou declives, assim como em atividades que necessitem de maiores ângulos de flexão do joelho. Quando a instabilidade ocorre mesmo com o joelho estendido é bem provável que exista alguma lesão adicional medial, lateral ou do LCA.
Nos casos de rotura isolada crônica os pacientes podem apresentar dor anterior e/ou medial gradual decorrente do aumento do estresse nessas regiões secundários à insuficiência do LCP.
O exame físico após o trauma agudo pode ser difícil pela dor e defesa, sendo importante a combinação do mecanismo do trauma, sintomas e testes clínicos feitos em conjunto com o joelho contralateral assintomático para comparação do grau de translação posterior da tíbia. Os testes mais utilizados são:
Teste da gaveta posterior – é o teste mais utilizado. Trabalhos demonstraram sensibilidade de 90% e especificidade de 99%, enquanto outros afirmam que é difícil caracterizar a qualidade e valor desse teste. É realizado com o paciente em posição supina com o quadril flexionado a 45° e o joelho a 90° de flexão, com o pé em posição neutra. O examinador se senta no pé do lado afetado e coloca os dedos atrás da tíbia proximal e o polegar no platô tibial, aplicando uma força posterior na tíbia, avaliando a relação da margem anterior da tíbia em relação à face distal dos côndilos femorais, sendo:
Grau I: o teste produz uma translação tibial posterior aumentada, mas a tíbia permanece anterior aos côndilos femorais
Grau II: o teste produz uma translação mais posterior com a margem anterior da tíbia nivelada com os côndilos femorais
Grau III: o teste produz a translação tibial posterior além do nível dos côndilos femorais e frequentemente indica lesão multiligamentar ou lesão capsular grave.
Teste de Lachman posterior (o equivalente posterior do teste utilizado para avaliar as lesões do LCA) – realizado com o joelho em 30° de flexão com o examinador aplicando uma força direcionada posteriormente na tíbia. Caso o joelho afunde, o teste é positivo para lesão do ligamento cruzado posterior.
Teste do afundamento posterior (“posterior sag test”) – realizado com o paciente em decúbito dorsal com os quadris flexionados a 45° e o joelho a 90° de flexão e a tíbia do lado afetado é comparada com o contralateral em relação à presença de afundamento anormal na face anterior da sua porção proximal. O teste de Godfrey é uma variação do “posterior sag test”, com alguns considerando ambos como sinônimos, mas há algumas pequenas diferenças: o teste de Godfrey é realizado com o paciente em decúbito dorsal com o quadril e o joelho a 90° de flexão enquanto o examinador segura a perna do paciente. Quando há rotura do LCP é identificado um afundamento anterior anormal na tíbia vista de perfil. Segundo alguns estudos, o teste de Godfrey seria o mais sensível na detecção das roturas do LCP, portanto o melhor teste para excluir rotura do LCP quando negativo (figura 11). O princípio desses testes é baseado na anatomia: o platô tibial medial deve estar 1 cm anterior ao côndilo femoral medial. Portanto, quando o LCP está roto a tíbia proximal “afunda” posteriormente pela força da gravidade e esse afastamento é perdido.
Figura 11 (a-b): Teste do afundamento posterior positivo no joelho esquerdo (11a) realizado com o paciente em decúbito dorsal com os quadris flexionados a 45° e o joelho a 90° de flexão mostrando afundamento anormal na face anterior da porção proximal da tíbia do lado afetado (setas) e teste de Godfrey (11b) realizado com o paciente em decúbito dorsal com o quadril e o joelho a 90° de flexão enquanto o examinador segura a perna do paciente, sendo uma variante do teste do afundamento posterior. Modificado de https://thekneeresource.com/conditions/posterior-cruciate-ligament-injury.
Teste ativo do quadríceps – realizado em posição supina e flexão de 80 a 90° do joelho enquanto o examinador estabiliza o pé do paciente, que faz contração isométrica do quadríceps. No joelho normal o joelho não apresenta mobilidade anterior significativa. Nos pacientes com rotura do LCP quando o quadríceps é acionado ele puxa a patela, o ligamento patelar e, por fim, o tubérculo tibial,
puxando a tíbia de volta para uma posição reduzida, ou seja, qualquer translação posterior da tíbia em relação ao fêmur será reduzida de volta à posição normal pela contração do quadríceps. Esse teste é particularmente útil quando há lesão mais sutil do LCP e há necessidade de determinar entre lesão parcial do LCP ou somente lesão do ligamento cruzado anterior. Segundo alguns estudos, o teste ativo do quadríceps é o mais específico na detecção das roturas do LCP, portanto ele é útil para confirmar a existência de lesão quando positivo.
As fraturas do platô tibial costumam ser subdivididas pela classificação de Schatzker, mas cerca de 10% das fraturas do platô tibial não são contempladas nessa classificação, entre elas as fraturas com deslocamento com lesão ligamentar concomitante e as fraturas da margem posterior do platô tibial com ou sem lesão ligamentar. As fraturas na margem posterior da tíbia, com ou sem associação com lesão ligamentar, são tratadas como fraturas intra-articulares.
O diagnóstico das fraturas por avulsão do LCP é importante para que seja feita a redução precoce do fragmento deslocado, o que aumenta a taxa de união.
As radiografias com carga costumam ser o exame inicial, sendo as incidências anteroposterior e em perfil úteis para detectar fraturas, avulsões ósseas, alteração no espaço articular e para avaliar a congruência femorotibial. A incidência em perfil é a mais importante para a detecção do fragmento avulsionado e devemos ter cuidado para não subestimar o tamanho do fragmento. O conhecimento da anatomia pode evitar algumas armadilhas: como o LCP se insere cerca de 1 cm distal à interlinha articular, fragmentos com menos de 10 mm de deslocamento podem não ser identificados nos estudos radiográficos (figura 12).
Figura 12 (a-b): Radiografias em perfil (12a) em AP (12b) de paciente com fratura por avulsão do LCP com fragmento destacado (setas).
Um sinal típico da avulsão do LCP na incidência anteroposterior e que pode ser muito útil quando o fragmento avulsionado permanece “oculto” na incidência em perfil ou em posição mais anterior podendo ser confundido com avulsão do LCA é o sinal do “U”, que representa o sítio de inserção do LCP avulsionado da tíbia (figura 13).
Figura 13 (a-b): Radiografias em perfil (13a) em AP (13b) de paciente com fratura por avulsão do LCP que a fratura está “oculta” na incidência em perfil e apresenta aspecto em “U” na incidência AP (setas). Modificado de Acta Ortop Bras. 2021;29(4):189-192.
As avulsões ósseas podem ser muito sutis e um pequeno fragmento ósseo pode ser confundido com corpo livre intra-articular, sendo a tomografia computadorizada o melhor método para avaliação do fragmento avulsionado (figura 14).
Figura 14 (a-b): Reconstruções tomográficas com a técnica MPR nos planos coronal (14a) e sagital (14b) mostrando bem o fragmento avulsionado (setas).
Embora as radiografias tenham limitações na avaliação do fragmento avulsionado em alguns casos, é um método simples e útil na avaliação da instabilidade. Nos casos de suspeita de instabilidade posterior no exame físico as radiografias com estresse são úteis para quantificar o deslocamento posterior da tíbia. Assumindo que o máximo de translação tibial posterior na insuficiência do LCP ocorre entre 70 e 90° de flexão, podemos comparar o deslocamento posterior da tíbia em extensão e flexão com o joelho normal contralateral (figura 15).
Figura 15 (a-b): Radiografias em extensão e flexão do joelho direito normal (15a) e do joelho esquerdo com rotura no LCP (15b) mostrando o deslocamento posterior da tíbia em flexão (seta). Modificado de epos.myesr.org/posterimage/esr/ecr2006/630/mediagallery/13341.
A ressonância magnética (RM) é o método de escolha na avaliação ligamentar do joelho.
O LCP tem uma habilidade intrínseca de cicatrizar e retomar a continuidade e o sinal normal após a rotura. O estresse mecânico estimula a cicatrização, porém o estresse excessivo pode fazer com que o LCP cicatrize em uma posição alongada. Por isso, as lesões ligamentares crônicas podem ser desafiadoras porque o tecido de granulação pode mimetizar um ligamento normal e isso é ainda mais evidente no caso das lesões do LCP, em que o ligamento cicatrizado pode apresentar a mesma espessura e o baixo sinal encontrados no ligamento normal.
As fraturas por avulsão dos ligamentos cruzados ocorrem na eminência tibial e a classificação mais conhecida é a de Meyers-McKeever.
Tipo I – fratura sem deslocamento do fragmento
Tipo II – fratura com pequeno deslocamento da margem posterior com a margem anterior intacta funcionando como uma dobradiça
Tipo III – fratura com deslocamento completo do fragmento
Posteriormente essa classificação sofreu modificação por Zaricznyj (figura 16):
Tipo I – fratura sem deslocamento do fragmento, com aposição óssea
Tipo II – fratura com pequeno deslocamento da margem posterior com a margem anterior intacta funcionando como uma dobradiça
Tipo III – fratura com deslocamento completo do fragmento
IIIa – sem rotação
IIIb – com rotação
Tipo IV – cominução do fragmento ou rotação do fragmento fraturado
Figura 16: Ilustração da classificação das fraturas por avulsão do LCP modificada por Zaricznyj. No tipo I não há deslocamento, no tipo II há pequeno deslocamento da margem posterior com a margem anterior intacta funcionando como uma dobradiça, no tipo III há deslocamento completo do fragmento sem rotação (IIIa) ou com rotação (IIIb) e no tipo IV há cominução do fragmento.
Existem poucos trabalhos sobre a história natural do LCP insuficiente, mas é sabido que a deficiência do LCP altera o eixo do compartimento posteromedial.
Apesar dos avanços na compreensão da biomecânica e do papel do LCP na articulação do joelho, ainda há controvérsias em relação às opções de tratamento conservador ou cirúrgico, assim como da melhor técnica operatória, não existindo ainda um padrão ouro de tratamento bem definido. A escolha do tratamento é definida pelo tamanho e geometria do fragmento ósseo, seu grau de deslocamento e cominução, e pelas outras lesões associadas, como as ligamentares e meniscais.
Como regra geral, nas roturas isoladas do LCP secundárias às fraturas por avulsão, os casos de pequenos fragmentos não deslocados ou com deslocamento inferior a 5 a 7 mm e com frouxidão grau I/II são tratados conservadoramente, principalmente caso a translação posterior da tíbia em 90° de flexão com gaveta posterior seja inferior a 10 mm.
Os casos com fragmentos grandes, deslocados, com frouxidão grau III usualmente são fixados cirurgicamente, seja por artroscopia ou cirurgia aberta.
A fratura por avulsão tipo II de Meyers, em que há elevação da porção posterior do fragmento, pode ser tratada tanto conservadoramente quanto cirurgicamente dependendo de cada caso, enquanto o tipo III costuma ter tratamento cirúrgico, com o tipo de fragmento determinando o tipo de fixação: múltiplas suturas são indicadas para pequenos fragmentos ósseos (< 10 mm); fragmentos com 10 a 20 mm podem ser fixados com fios e único fragmento grande (> 20 mm) se estendendo além da região da inserção podem ser fixados com parafusos, sendo que quando há muita cominução a fixação pode não ser possível.
A avulsão do LCP sem acometimento ósseo tem poucas chances de cicatrizar, mas o tratamento ideal ainda não está bem estabelecido.
Leitura sugerida
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