História clínica
Homem, 32 anos, refere dor posterior do tornozelo há 2 meses. Pratica corrida e vôlei. Solicitada ressonância magnética (RM) do tornozelo:
Figura 1 (a-f): Imagens de RM no plano sagital na ponderação T2 com supressão de gordura (a-c) e T1 (d-f).
Figura 2 (a-f): Imagens de RM no plano transversal na ponderação DP com (a-c) e sem supressão de gordura (d-f).
Figura 3 (a-c): Imagens consecutivas de RM no plano coronal na ponderação T2 com supressão de gordura.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-f)’: Imagens de RM no plano sagital na ponderação T2 com supressão de gordura (a-c) e T1 (d-f) com marcador cutâneo no local referido pelo paciente (pontas de seta vermelhas) onde se identifica tênue hipersinal intrassubstancial nas fibras insercionais do tendão de Aquiles (setas brancas). Há, em associação, distensão da bursa retrocalcânea com sinal elevado em T2 com supressão de gordura (setas azuis) e intermediário em T1 (setas verdes) e edema ósseo (osteíte reacional) na margem posterior do calcâneo na sequência sensível a líquido (setas amarelas).
Figura 2 (a-f)’: Imagens de RM no plano transversal na ponderação DP com (a-c) e sem supressão de gordura (d-f) com marcador cutâneo no local referido pelo paciente (pontas de seta vermelhas) onde melhor se identifica o hipersinal intrassubstancial nas fibras insercionais do tendão de Aquiles (setas brancas), e também se observa a distensão da bursa retrocalcânea (setas azuis) e o edema ósseo (osteíte reacional) na margem posterior do calcâneo na sequência sensível a líquido (seta amarela).
Figura 3 (a-c): Imagens consecutivas de RM no plano coronal na ponderação T2 com supressão de gordura incluindo a porção distal do tendão de Aquiles (setas brancas largas) mostrando a distensão da bursa retrocalcânea (seta azul), o edema ósseo reacional (seta amarela) e é possível identificar que o hipersinal tem aspecto linear, compatível com rotura longitudinal intrassubstancial.
Discussão
O tendão calcâneo (tendão de Aquiles) está entre os tendões mais propensos a sobrecarga e rotura, tanto em atletas quanto não-atletas.
A tendinopatia calcânea é uma síndrome clínica caracterizada por dor, edema e limitação funcional resultante de uma combinação de fatores e é subdividida em:
Insercional – na inserção do tendão de Aquiles, que possui entese complexa que frequentemente está associada a entesopatia e/ou entesite.
Não-insercional – na região do tendão de 2 a 6 cm proximal à inserção.
Anatomia do tendão de Aquiles
O tendão de Aquiles é formado pela aponeurose dos músculos gastrocnêmios, solear e plantar (figura 4). As fibras provenientes do solear e do plantar se inserem medialmente e as provenientes dos gastrocnêmios se inserem lateralmente no calcâneo (as fibras da cabeça medial em situação mais posterior e as da cabeça lateral mais anterior). Os gastrocnêmicos e o solear atuam como os flexores primários do tornozelo via o tendão de Aquiles, promovendo também a força propulsiva para a deambulação, corrida e saltos.
Figura 4 (a-d): Imagens consecutivas de RM da perna no plano transversal na ponderação T1 mostrando os músculos solear e gastrocnêmios medial (GM) e lateral (GL) no terço médio da perna (4a). Nas imagens um pouco mais distais (4b e 4c), vemos apenas o músculo solear e a aponeurose do solear e gastrocnêmios (seta amarela), que formam a junção miotendínea do solear (S) e tendão de Aquiles (seta branca). Já no tornozelo (4d) vemos apenas o tendão de Aquiles (seta branca larga) posterior à gordura de Kager (asterisco vermelho).
O tendão de Aquiles se insere a cerca de 2 cm da proeminência superior do calcâneo (figura 5), onde tem forma em crescente e diâmetro anteroposterior de aproximadamente 5 a 6 mm. No plano transversal apresenta normalmente as margens anterior e posterior paralelas. A margem anterior é côncava em quase toda a sua extensão, sendo convexa na junção do solear com os gastrocnêmios.
Figura 5 (a-b): Imagens de RM nos planos sagital na ponderação T1 (5a) e transversal na ponderação DP (5b) mostrando o segmento insercional (I) do tendão de Aquiles a cerca de 2 cm da proeminência superior do calcâneo (seta amarela) e o segmento não insercional (ÑI) 2 a 6 cm proximal à sua inserção (ponta de seta amarela). No plano transversal (5b) o tendão de Aquiles apresenta a face anterior côncava ou levemente plana (seta branca larga) e tem espessura máxima até 0,5 a 0,6 cm.
O tendão calcâneo é composto por tenoblastos e tenócitos (90-95% dos elementos celulares; os 5-10% restantes são os condrócitos da entese e as células sinoviais ao redor) e por fibras de colágeno predominantemente do tipo I (90%) alinhadas longitudinalmente (os outros tipos de colágenos são os tipos III, IV e XII). A matriz extracelular entre as células e o colágeno possui glicosaminoglicanas, glicoproteínas e proteoglicanas. O tendão de Aquiles não possui bainha tendínea verdadeira, sendo circundado pelo paratenon (camada mais externa de tecido conjuntivo frouxo que recobre o tendão, composta por fibras de colágeno tipo I e II, fibrilas elásticas e uma fina camada de células sinoviais).
O conceito de “órgão entese” surgiu para descrever as estruturas relacionadas com a função de dissipar o estresse na entese, o sítio de inserção de um tendão, ligamento, fáscia ou cápsula articular no osso (para detalhes da anatomia e dos diversos tipos entese veja a página ANATOMIA / OUTROS).
Embora possa ser aplicada universalmente, a unidade osteotendínea da entese do Aquiles foi o modelo de “órgão entese” mais bem estudado, que demonstra que a entese é mais do que a junção tendão-osso, sendo também composta por fibrocartilagem, coxins adiposos, bursas subtendíneas e sinóvia.
Componentes da entese do tendão de Aquiles (figura 6):
Figura 6: Representação esquemática da entese do tendão de Aquiles.
Junção osteotendínea – porção insercional (2 cm distais) do tendão de Aquiles e a face posterior do calcâneo, que apresenta 3 porções:
Área triangular mais superior (face bursal ou faceta superficial), onde está localizada a bursa retrocalcânea e não há inserção tendínea.
Área quadrilateral inferior à bursa (faceta média) onde se insere a parte mais central do tendão e é nos componentes medial (inserção do solear) e lateral (inserção do gastrocnêmio lateral).
Área triangular mais inferior (faceta inferior), onde se insere a porção mais superficial do tendão de Aquiles, formada pelo gastrocnêmio medial, que se continua com a fáscia plantar abaixo.
Tuberosidade superior do calcâneo – forma uma pequena polia que dissipa o estresse da junção tendão-osso. É recoberta por fibrocartilagem que resiste à compressão do tendão durante a dorsoflexão do pé.
Fibrocartilagem periosteal – recobre a cortical da tuberosidade superior do calcâneo.
Fibrocartilagem da entese – possui as camadas: calcificada, não-calcificada, a “tidemark”(interface entre as camadas calcificada e não calcificada) e o tecido conjuntivo denso.
Fibrocartilagem sesamoidea – cartilagem embebida na substância do tendão, semelhante a um osso sesamoide, por isso recebeu essa denominação. Durante a dorsoflexão as fibrocartilagens periosteal e sesamoidea são pressionadas uma contra a outra e esse ponto de contato cria um fulcro para o tendão de Aquiles.
Bursa retrocalcânea – bursa subtendínea localizada em situação posterossuperior ao calcâneo, entre o paratenon do tendão de Aquiles e a gordura de Kager que permite livre movimento entre o tendão de Aquiles e o calcâneo, reduzindo a fricção. É normal haver pequena quantidade de líquido na bursa, sendo considerado anormal apenas quando a distensão é maior que 1-2 mm no sentido anteroposterior, 6-7 mm no eixo craniocaudal ou 4-11 mm no diâmetro transverso.
A gordura de Kager (gordura pré-aquilea ou retromaleolar) pode ser dividida em 3 porções (figura 7), que costumam ser separadas por uma fina fáscia:
Imediatamente anterior ao tendão de Aquiles
Associada ao tendão flexor longo do hálux
Componente bursal retrocalcâneo – gordura retromaleolar que se insinua na bursa retrocalcânea, reduz a pressão na bursa retrocalcânea e atua como órgão proprioceptivo.
Figura 7: Imagem de RM no plano sagital na ponderação T1 mostrando a anatomia da gordura de Kager (seta amarela), limitada pelo tendão de Aquiles (TA), o flexor longo do hálux (FLH) e o calcâneo e apresentando três porções: uma imediatamente anterior ao tendão de Aquiles (asterisco branco), uma associada ao tendão flexor longo do hálux (asterisco vermelho) e o componente que se insinua na bursa retrocalcânea (asterisco amarelo).
Bursa retroaquilea (bursa calcânea superficial) – localizada no tecido subcutâneo entre a margem posterior da porção distal do tendão de Aquiles e a pele e reduz a fricção entre o tendão e as estruturas adjacentes.
A maior parte da vascularização do tendão de Aquiles é feita por ramos da artéria tibial posterior que supre as porções proximal e distal, sendo que o terço médio do tendão (o segmento localizado a cerca de 3 a 6 cm da inserção) é nutrido por ramos da artéria fibular e relativamente hipovascularizado, o que faz esta região ser mais susceptível a roturas.
Na RM o tendão de Aquiles normal apresenta baixo sinal em todas as sequências, mas é frequente a identificação de imagens lineares com alto sinal nas sequências com tempo de eco (TE) curto (T1 e DP) decorrentes da anatomia fascicular normal e de imagens puntiformes no plano transversal na porção distal que representam os septos interfasciculares contendo vasos.
Tendinopatia calcânea insercional
As alterações relacionadas aos tendões (tabela 1) podem ocorrer no próprio tendão (tendinose, tendinopatia, doenças de depósito, roturas parciais ou completas), na sua inserção e nas estruturas adjacentes (tenossinovite, peri ou paratendinite, entesite, entesopatia e bursite).
Tabela 1: Nomenclatura das alterações relacionadas aos tendões.
Alterações na inserção tendínea que frequentemente coexistem com alterações ósseas e nas partes moles adjacentes. Em contraste com a tendinose, onde prevalecem as alterações intrassubstanciais, na tendinopatia insercional a inflamação é um componente prevalente e costuma estar relacionado à sobrecarga, principalmente em corredores, saltadores e bailarinos.
Podemos encontrar as seguintes alterações na inserção do tendão de Aquiles:
Tendinose – processo degenerativo não-inflamatório em que há desorganização das fibras de colágeno, que perdem seu paralelismo e integridade, em combinação com infiltração gordurosa, mucoide e/ou cálcica, hipóxia e proliferação capilar relacionada à idade ou à sobrecarga. Nos exames de imagem há alteração do sinal e da ecogenicidade, podendo ou não haver alteração da espessura. A tendinose pode ser assintomática, sendo considerada como parte do processo natural do envelhecimento (o sufixo OSE significa alteração crônica). Espessura máxima normal da porção insercional do tendão de Aquiles: 6 mm.
Tendinopatia – com a progressão da tendinose ocorre separação das fibras de colágeno com ocupação do espaço entre as fibras por material mucoide. Embora comumente sejam encontrados todos os tipos de degeneração, as mais frequentes são a mucoide e a hipóxia. A degeneração mucoide costuma ser assintomática; já as alterações relacionadas à hipóxia, que costumam ocorrer nas zonas de menor vascularização do tendão (denominadas de “zonas críticas”) podem ser sintomáticas. A tendinose pode progredir para roturas parciais (intrassubstanciais ou na superfície do tendão) ou completas.
Tenossinovite – inflamação aguda da bainha sinovial do tendão. Como o tendão de Aquiles não possui bainha verdadeira, esse termo não se aplica. Nese caso os termos corretos para a inflamação ao seu redor seriam:
Paratenonite – inflamação aguda do paratenon, que se torna espessado secundário a exsudado fibrinoso e infiltração por células inflamatórias e alterações fibroblásticas.
Peritendinite – inflamação ao redor do tendão, considerada por alguns autores como um termo mais acurado, sendo preferível a paratenonite. A peritendinite pode ou não ser acompanhada de degeneração ou lesão tendínea e costuma estar relacionada à atividade física.
Paratendinite – inflamação adjacente ao tendão, como, por exemplo, na gordura de Kager.
Bursite – retrocalcânea ou retroaquilea.
Entesopatia – acometimento da entese por processos diversos, como alterações degenerativas, metabólicas, inflamatórias e/ou traumáticas.
Entesite – termo restrito à inflamação aguda da entese.
Condições associadas à tendinopatia calcânea:
Entesófito / esporão posterior e calcificações adjacentes à inserção tendínea: ocorrem tanto em indivíduos sintomáticos quanto em sintomáticos e são atribuídos às forças de tração repetitivas. Há relatos em que a extensão do entesófito (≥ 1,3 cm) teria maior relação com os sintomas do que sua simples presença.
Proeminência da porção posterossuperior do calcâneo (deformidade de Haglund) – descrita em 1928 por Patrick Haglund, é uma deformidade da porção posterossuperior do calcâneo, que é mais proeminente que o habitual. Pavlov descreveu uma forma simples de identificar a deformidade de Haglund através de duas linhas paralelas, uma ao longo dos aspectos mais proeminentes da superfície plantar da tuberosidade calcânea e a outra através do ponto mais posterior da faceta posterior da articulação subtalar. Na deformidade de Haglund a porção posterossuperior do calcâneo ultrapassa essa linha superior. Apesar de teoricamente poder funcionar como fonte de atrito entre o tendão e o osso, predispondo a bursite, trabalhos mais recentes apresentaram controvérsias sobre sua relação com a tendinopatia de Aquiles. Foram descritos vários ângulos para tentar quantificar a deformidade de Haglund, como o ângulo de Fowler e Philip (interseção das linhas que tangenciam as margens posterossuperior e inferior do calcâneo; normal 45 a 70°, patológico quando > 75°) e o ângulo de inclinação do calcâneo (interseção da linha inferior ao calcâneo que tangencia o tubérculo anterior e a tuberosidade medial e uma linha no plano horizontal; normal 17 a 32°), mas nenhum apresentou boa correlação com os sintomas (para maiores detalhes dos ângulos veja as representações esquemáticas na página NOTAS & MEDIDAS/ TORNOZELO E PÉ). No caso do pé cavo, há maior verticalização do calcâneo que promove proeminência óssea dorsal, mesmo com os ângulos de Fowler e Philip e de inclinação do calcâneo normais.
Existem também fatores de risco intrínsecos e extrínsecos relacionados à tendinopatia calcânea resumidos na tabela abaixo:
Tabela 2: fatores de risco relacionados à tendinopatia.
Aquiles, na mitologia grega, foi o melhor e mais belo dos heróis participantes da Guerra de Troia e o protagonista e maior guerreiro da Ilíada, de Homero. Ele foi entregue por seu pai a um centauro chamado Quíron, que o educou durante sua infância em artes, música, medicina e nas virtudes. Aquiles era invulnerável em todo o seu corpo por se banhar no rio Estige, exceto em seu calcanhar, local onde sua mãe Thetis o segurou, deixando essa parte desprotegida da armadura divina, vindo a ser morto por uma flecha envenenada que atingiu essa região. Essa é a origem da expressão "calcanhar de Aquiles", que indica a principal fraqueza de alguém, o que também serviu para denominar o tendão homônimo que se insere no calcâneo. Na nova nomina anatômica, que aboliu os epônimos, o tendão de Aquiles passou a ser denominado tendão calcâneo, mas o termo tendão de Aquiles, por ser consagrado, ainda é utilizado no dia a dia.
Pontos principais neste caso:– Conhecer a anatomia do tendão calcâneo e a nomenclatura correta das alterações tendíneas.
– Entender a complexidade da entese calcânea.
LEITURA SUGERIDA
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