Bacia e Quadril
APÓFISES DA BACIA
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LINHAS DA BACIA
MEDIDAS DA SÍNFISE PÚBICA
A linha ilioisquial corresponde à coluna posterior do acetábulo e a linha iliopectínea ou iliopúbica corresponde à coluna anterior do acetábulo.
MEDIDAS DO ACETÁBULO
Cobertura acetabular
Diastase da sínfise púbica
Aumento da distância entre as margens da sínfise púbica > 10 mm (seta dupla d) na ausência de fratura.
Plano de avaliação – incidência anteroposterior ou flamingo da bacia. Pode também ser feita na TC ou RM, mas os valores podem mudar um pouco.
Normal (RX):
Crianças < 3 anos: em torno de 10 mm.
Crianças > 3 anos e adulto jovem: em torno de 6 mm. Medidas na TC nas crianças até 11 anos em torno de 5 mm e de 12-15 anos em torno de 4,5 mm.
Adulto > 50 anos: em torno de 3 mm.
Gravidez: ocorre aumento da distância em torno de 2 a 3 mm.
* Sempre avaliar as articulações sacroilíacas nos casos de diastase da sínfise púbica (acometimento mais frequente quando diastase é > 20 mm).
Critério mais utilizado para definição de conduta:
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Diastase até 2 cm → tratamento conservador
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Diastase entre 2 e 5 cm → tratamento conservador ou cirúrgico dependendo do caso
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Diastase > 5 cm → tratamento cirúrgico
Instabilidade da sínfise púbica
Aumento da distância vertical (linha dupla vermelha) entre a margem superior do púbis de cada lado.
Plano de avaliação – incidências anteroposterior (AP) da bacia e flamingo do púbis para avaliação de macroinstabilidade.
Realizada incidência anteroposterior da bacia com apoio bipodal para referência (radiografia neutra).
Depois são obtidas incidências do púbis em AP com apoio unipodal de cada lado (uma com o pé direito elevado e outra com o pé esquerdo elevado).
É traçada uma reta no plano longitudinal passando pelo centro do sacro (linha tracejada azul) e depois uma reta perpendicular a esta tangenciando a margem superior do púbis direito (linha D) e do púbis esquerdo (linha E) em cada incidência obtida.
É avaliada a distância vertical entre as retas D e E com cada pé elevado (linha dupla vermelha).
Normal:
Radiografia neutra: distância vertical entre as linhas D e E deve ser 0 (zero) ou até no máximo 2 mm.
Radiografias com apoio unipodal (flamingo): avaliada a distância vertical entre as linhas D e E (linha dupla vermelha), subtraindo a distância vertical encontrada na posição neutra com apoio bipodal.
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Microinstabilidade: distância vertical < 2 mm (overlap com valores normais)
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Macroinstabilidade: distância vertical ≥ 2 mm
O aumento da cobertura da cabeça femoral pelo acetábulo tem relação com impacto femoroacetabular de causa acetabular (tipo “pincer”). Já a redução da cobertura costuma ocorrer nos casos de displasia acetabular e, quando acentuada, pode predispor a luxação.
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Ângulo formado por uma linha paralela (linha H') à linha horizontal que tangencia a margem inferior da imagem em "gota de lágrima" da radiografia AP da bacia (linha H), que passa pela margem de esclerose mais medial do acetábulo (ponto vermelho) e outra linha que une as margens medial (ponto vermelho) e o bordo lateral (ponto verde) do acetábulo (linha L).
Plano de avaliação – RX anteroposterior e plano coronal na TC e RM.
Avalia a presença impacto de origem acetabular ("pincer").
Normal adulto: > 0 a 10°.
Coxa profunda e protrusão acetabular = 0° ou negativo
> 10° há risco de instabilidade
Índice acetabular (ângulo do teto acetabular de Tönnis)
Porção da cabeça femoral que não está recoberta pelo acetábulo, representada pela distância N (seta dupla preta) entre a linha vertical que passa pela margem superior da linha epifisária (linha E) e a linha que passa pela margem acetabular (linha A). A porção da cabeça femoral recoberta pelo acetábulo está representada pela seta dupla azul (distância C).
Plano de avaliação – RX anteroposterior e plano coronal na TC e RM.
Avalia o grau de cobertura da cabeça femoral pelo acetábulo.
Normal adulto: cerca de 75% da cabeça femoral deve ser recoberta pelo acetábulo.
Cobertura excessiva: mais 75% da cabeça femoral está coberta pelo acetábulo
Quadril displásico: tendência a pouca cobertura (menos de 75% da cabeça femoral coberta pelo acetábulo)
Índice de extrusão da cabeça femoral
Ângulo entre uma linha perpendicular (linha P) à linha que passa pelo centro das cabeças femorais no RX da bacia (linha C) e uma linha que tangencia a borda lateral do acetábulo (linha E).
Plano de avaliação – RX anteroposterior e plano coronal na TC e RM.
Avalia o grau de cobertura da cabeça femoral pelo acetábulo.
Normal adulto: 25-40°.
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Cobertura excessiva: quando >40-45° isoladamente ou >35° associada a índice acetabular <0°
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Quadril displásico: < 20-25°
Ângulo centro-borda (ângulo de Wiberg)
Coxa profunda e protrusão acetabular
No RX anteroposterior da bacia a linha da fossa acetabular (F, em roxo) normalmente é lateral à linha ilioisquial (LII, linha tracejada laranja). Na coxa profunda a parede medial da fossa acetabular toca ou ultrapassa a linha ilioisquial e na protrusão acetabular a cabeça femoral (linha C destacada em azul na imagem à direita) também fica medial à linha ilioisquial. Para mais detalhes, veja acima as LINHAS DA BACIA.
Angulação do acetábulo em relação à pelve
A retroversão acetabular está associada a maior cobertura da porção anterolateral da cabeça femoral pelo acetábulo, podendo ser causa de impacto femoroacetabular de causa acetabular (tipo “pincer”). A maioria dos estudos considera significativo e relacionado a impacto tipo "pincer" os ângulos de versão < 15°.
Ângulo entre uma linha passando pelos rebordos anterior e posterior do acetábulo (linha A) e uma linha de referência (linha R) perpendicular ao eixo posterior da pelve no nível dos ísquios (linha P). É também descrito o uso da linha de referência passando pelo rebordo posterior dos acetábulos (linha P' em azul).
Plano de avaliação – plano axial na TC e RM – imagem do maior diâmetro da cabeça femoral. Caso seja usada como referência a linha P' passando pelo rebordo posterior usa-se a imagem onde o acetábulo é mais profundo.
Outra referência utilizada é a imagem logo acima do grande trocânter.
Avalia a angulação do acetábulo em relação à pelve.
Normal adulto: linha A medial à linha R; 20 a 40° de anteversão (maioria considera limite normal 20°).
Retroversão anormal (relacionada a impacto) <15°.
Ângulo de versão acetabular
Ângulo entre a linha do plano sagital da pelve (linha S) e a linha passando pelas margens anterior e posterior do acetábulo (linha A).
Plano de avaliação – plano axial na TC e RM – imagem mais superior da abertura do acetábulo.
Avalia a angulação da porção proximal do acetábulo em relação à pelve.
Normal adulto: em torno de 14° (média em pessoas que não tem sinal do cross-over no RX de quadril, mas existe desvio padrão significativo).
Ângulo teto-borda
Ângulo entre a linha do plano sagital da pelve (linha S’) e a linha passando pelas margens anterior e posterior do acetábulo (linha A).
Plano de avaliação – plano axial na TC e RM – imagem do maior diâmetro da cabeça femoral.
Avalia a angulação do acetábulo em relação à pelve.
Normal adulto: em torno de 20°.
Ângulo equatorial-borda
MEDIDAS DO FÊMUR
Medidas relacionadas ao eixo, inclinação e torção do fêmur
Coxa vara e valga
Coxa VARA: ângulo cefalodiafisário < 120-125° - tendência a joelho VALGO
Coxa VALGA: ângulo cefalodiafisário > 135-140° - tendência a joelho VARO e frequente na displasia acetabular
Ângulo cefalodiafisário na infância
“Femoral shaft axis" ou "long femoral axis”: linha vermelha F que passa pelo ponto no centro do fêmur (ponto vermelho proximal) no plano imediatamente abaixo do pequeno trocânter (linha tracejada preta) e o ponto mais proximal da região intercondiliana do fêmur (ponto vermelho distal).
Avalia a orientação do corpo do fêmur (a sua porção mais longa).
A linha do eixo femoral é usada como referência para diversas mensurações.
Eixo do fêmur
Ângulo entre o eixo longo do colo femoral passando pelo centro da cabeça femoral (linha C) e o eixo longo da diáfise femoral (linha F).
Plano de avaliação – RX anteroposterior e plano coronal na TC e RM.
Avalia a inclinação femoral.
Normal adulto: 120-125 a 135-139°.
Ângulo cefalodiafisário (ângulo de inclinação femoral)
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Implicações clínicas da avaliação da inclinação femoral: é importante nos casos de displasia do desenvolvimento do quadril, paralisia cerebral, impacto femoroacetabular, doença de Perthes, epifisiólise da cabeça femoral, fraturas do fêmur proximal, entre outros, sendo fundamental a mensuração adequada no pré-operatório das osteotomias, artroplastias e fixação de fraturas.
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A mensuração da inclinação femoral é influenciada pela rotação e pela flexão do quadril. A rotação (interna ou externa) tende a superestimar o ângulo de inclinação enquanto que a flexão tende a subestimar.
Ângulo entre o eixo longo do colo femoral passando pelo centro da cabeça femoral (linha C) e a margem posterior dos côndilos femorais (linha B).
Plano de avaliação – Plano axial na TC e RM (alternativa plano axial oblíquo). RX pouco utilizado atualmente; avaliação através de análise trigonométrica usando as incidências anteroposterior e perfil.
Avalia a orientação do colo femoral.
Normal: normalmente o colo femoral está orientado anteriormente em relação aos côndilos femorais e os valores normais variam com a idade, sexo e etnia.
Torção e versão femoral
O ângulo de versão/torção é formado pela linha C, que passa pelo centro de rotação da cabeça do fêmur (ponto azul) e pelo centro da porção mais estreita do colo femoral (ponto no centro da seta dupla) e a linha bicondiliana posterior (linha B) que tangencia a margem posterior dos côndilos femorais.
Valores normais adulto: antetorção em torno de 10 a 20-25°. Em homens a média é de cerca de 8° e em mulheres de 14°.
Valor normal nascimento: antetorção 30 a 40°
Alguns autores preconizam a mensuração do ângulo de versão femoral no plano axial oblíquo utilizando a técnica MPR.
A partir de imagem no plano coronal (figura no canto superior esquerdo) é obtida imagem no plano do eixo longo do colo femoral (linha tracejada).
Os pontos de referência são os mesmos utilizados nas imagens no plano axial convencional. Na reformatação a cabeça e o colo femoral são identificados na mesma imagem.
Alguns autores consideram RETROVERSÃO apenas quando a linha do eixo longo do colo femoral (linha C) encontra-se posterior à linha bicondiliana posterior (linha B).
Outros já consideram retroversão quando há redução da anteversão fisiológica (anteversão inferior a 8-10°).
Embora a mensuração da verão/torção femoral possa ser utilizada tanto na TC quanto na RM, alguns estudos encontraram uma tendência sistemática das medidas obtidas na RM serem menores dos que as obtidas na TC. Entre as possíveis causas foram consideradas as possibilidades do paciente relaxar durante o exame e o quadril adotar maior rotação externa ou o posicionamento na RM ocasionar algum grau de flexão para maior conforto do paciente.
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Implicações clínicas da avaliação da torção femoral: a avaliação da torção femoral é importante na avaliação pré-operatória das artroplastias e osteotomias e nos casos de impacto femoroacetabular - o excesso de anteversão reduz a amplitude da rotação externa predispondo a impacto posterior, enquanto que a redução da anteversão/retroversão reduz a rotação interna e predispõe a impacto anterior.
Anteversão anormal também tem sido relacionada a osteoartrite, instabilidade femoropatelar, alterações na marcha e epifisiólise da cabeça femoral.
Os termos ANTEVERSÃO e ANTETORÇÃO femoral são frequentemente empregados como sinônimos para descrever a orientação normal do colo femoral.
Diversos autores preferem o termo “ANTETORÇÃO” para descrever a rotação anterior do colo femoral, enquanto outros usam os termos “TORÇÃO” quando se referem ao fêmur e “VERSÃO” ao descrever o ângulo de versão femoral em relação à linha bicondiliana posterior.
Existem ainda autores que consideram "VERSÃO" o ângulo entre o eixo longo do colo femoral e a linha horizontal que passa pelas tuberosidades isquiáticas, ou seja, o ângulo entre o eixo cabeça-colo femoral em relação ao plano frontal do corpo, e "TORÇÃO" o ângulo entre o eixo longo do colo femoral e a linha que passa pela margem posterior dos côndilos femorais.
Em nosso meio o mais frequente é considerar os termos versão e torção femoral como sinônimos e usar como referência a rotação do colo do fêmur em relação à linha bicondiliana posterior nas imagens seccionais.
Alguns autores consideram a retrotorção epifisária como um fator de risco para impacto femoroacetabular e osteoartrite prematura.
Na avaliação da torção / versão femoral por TC e RM são utilizadas como referências no plano axial o centro de rotação da cabeça do fêmur (ponto azul), a porção mais estreita do colo femoral (linha dupla preta) e a margem posterior dos côndilos femorais (pontos vermelhos).
Distância (seta dupla O) entre uma linha passando pela margem anterior da cabeça femoral (linha F) paralela à linha que passa pelo centro da cabeça e do eixo longitudinal do colo femoral (linha C) e uma linha também paralela que tangencia a face anterior do colo femoral (linha A).
Plano de avaliação – plano axial oblíquo (no eixo longo do colo femoral) na TC e RM.
Incidências radiográficas "cross-table" (perfil cirúrgico) e perfil Ducroquet.
Avalia o espaço entre a cabeça e o colo femoral, necessário para evitar impacto da transição cabeça/colo com o acetábulo durante os movimentos.
Normal adulto: > 8 a 10 mm. (média nos indivíduos assintomáticos em torno de 10 a 12 mm).
"Offset" da cabeça femoral
Razão do "offset" da cabeça femoral
Calculada dividindo o “offset” (distância entre as linhas A e F) pelo diâmetro da cabeça femoral.
Normal em indivíduos assintomáticos: 0,18 a 0,24; quando < 0,15 é muito provável estar relacionado com deformidade do tipo came.
Ângulo entre a linha que passa pelo centro da cabeça femoral e o centro do ponto mais estreito do eixo longitudinal do colo femoral (linha C) e a linha que passa pelo centro da cabeça femoral e o ponto onde a cortical anterior do colo femoral está fora do contorno do círculo que demarca a cabeça femoral (linha A).
Plano de avaliação – plano axial oblíquo (no eixo longo do colo femoral) na TC e RM (no nível da fóvea) e RX laterais:
Incidências radiográficas "cross-table" (perfil cirúrgico), Dunn 45° e Ducroquet
Avalia a presença de abaulamento da cortical anterior da transição da cabeça com o colo femoral (“bump”).
Normal adulto: < 50°.
Anormal adulto: > 55° (mais usado) a 60°
Ângulo alfa (α) ou ângulo de Notzli
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Implicações clínicas da avaliação do ângulo alfa: a perda da concavidade normal que existe na transição da cabeça com o colo femoral com abaulamento do contorno anterior está associado a impacto femoroacetabular de causa femoral (tipo “cam”). O ângulo alfa foi descrito como um sinal de impacto quando > 55° (alguns autores usam como referência valores > 60°).
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Vários autores consideram que há considerável variabilidade intra e interobservador na mensuração do ângulo alfa, encontrando baixa sensibilidade, especificidade e valores preditivos em seus estudos. Embora possa ser uma ferramenta útil, o ângulo alfa não deve ser utilizado isoladamente no diagnóstico de impacto femoroacetabular por não ser um método muito acurado em diferenciar indivíduos assintomáticos dos com impacto femoroacetabular sintomático, o que levou alguns autores a preconizarem aumento dos valores de referência (> 60°).
Ângulo entre o eixo longo do colo femoral passando pelo centro da cabeça femoral (linha C) e o eixo epifisário (seta). O eixo epifisário é perpendicular à base da epífise (linha tracejada entre os pontos onde a linha fisária encontra a cortical anterior e posterior do fêmur).
Plano de avaliação – plano axial oblíquo (no eixo longo do colo femoral) na TC e RM.
Avalia se há torção dorsal da epífise da cabeça femoral em relação ao colo.
Normal adulto: eixo da epífise usualmente é paralelo ao eixo do colo femoral.
Quando >20° é considerada retrotorção epifisária.
Ângulo de torção epifisário
A perda da concavidade normal que existe na transição da cabeça com o colo femoral com abaulamento do contorno anterior está associado a impacto femoroacetabular de causa femoral (tipo “cam”).
A distância femoral anterior seria uma alternativa proposta ao ângulo alfa.
Medidas relacionadas a impacto femoroacetabular
Distância (seta dupla D) perpendicular entre uma linha passando pela cortical anterior do colo femoral / grande trocanter (linha A) e o ponto do maior abaulamento da cabeça femoral do colo femoral.
Plano de avaliação – plano axial oblíquo (no eixo longo do colo femoral) na TC e RM (no nível da fóvea).
Avalia o aumento anormal da profundidade da epífise determinando abaulamento do contorno da cortical anterior da transição cabeça/colo femoral (presença de “bump”).
Normal adulto: quando a distância é < 3,6 mm.
Distância femoral anterior
DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
Cabeça femoral "em risco"
Índice acetábulo-cabeça cartilaginoso (IACC)
Distância (seta dupla A) entre a margem medial da cabeça femoral incluindo a cartilagem (linha tracejada azul) e a margem lateral do acetábulo (linha tracejada vermelha) é dividida pela largura horizontal da cabeça femoral (seta dupla CC), e convertida em percentual (IACC = A/C x 100).
Plano de avaliação – ressonância magnética do quadril no plano coronal.
Avalia a relação entre a cobertura acetabular e a largura da cabeça femoral.
Normal: A/CC x 100 > 75%.
Quando < 75% indica deslocamento inicial da cabeça femoral.
Índice acetábulo-cabeça (IAC)
Subluxação da cabeça femoral
Distância (seta dupla A) entre a margem medial da cabeça femoral (linha tracejada azul) e a margem lateral do acetábulo (linha tracejada vermelha) é dividida pela largura horizontal da cabeça femoral (seta dupla C), e convertida em percentual (IAC = A/C x 100).
Plano de avaliação – radiografia AP da bacia.
Avalia a relação entre a cobertura acetabular e a largura da cabeça femoral.
Normal: A/C x 100 > 80%.
Quando < 80% indica deslocamento inicial da cabeça femoral.